Bab 17. Diabetes Diabetes
- Diagnostik
Diabetes mellitus (DM) adalah sekumpulan penyakit yang dicirikan oleh hiperglikemia kronik 1. Dasar patogenesis diabetes adalah kekurangan insulin dalam tubuh, yang boleh:
- mutlak - melanggar rembesan insulin;
◊ dengan penurunan jumlah reseptor insulin pada permukaan sel dan perkembangan toleransi sel terhadap tindakannya;
◊ dengan peningkatan sintesis glukosa dalam badan 2.
Epidemiologi diabetes
Diabetes adalah penyakit paling biasa pada kelenjar endokrin: pada tahun 2000, 151 juta pesakit diabetes jenis II didaftarkan di dunia. Bilangan pesakit dengan diabetes jenis I lebih kurang 4 kali ganda. Kebanyakan pesakit kencing manis juga mengalami beberapa penyakit, yang paling biasa adalah aterosklerosis, penyakit arteri koronari dan hipertensi. Kira-kira 25% pesakit diabetes perlu pentadbiran persediaan insulin yang berterusan.
Etiologi dan patogenesis diabetes mellitus
Insulin adalah hormon polipeptida yang terdiri daripada dua rantai asid amino. Sintesis insulin berlaku di sel-sel β daripada pankreas pulau Langerhans. Insulin yang disintesis berkumpul di dalam butiran rahsia sel-sel ini dalam bentuk kristal yang mengandungi zink.
1 Hyperglycemia - peningkatan kepekatan glukosa darah melebihi 6.1 mmol / l.
2 Sesetengah hormon (glucogon, adrenalin dan glucocorticoid) merangsang sintesis glukosa dalam badan dan / atau menghalang sintesis insulin.
Pelepasan insulin dari butiran rahsia ke dalam darah berlaku di bawah pengaruh pelbagai faktor 1, yang paling penting adalah peningkatan kepekatan glukosa dalam darah (peningkatan rembesan insulin diperhatikan selepas makan). Saluran kalium mengambil bahagian dalam proses pembebasan insulin dari sel-sel β di pulau-pulau kecil Langerhans, kebolehtelapan yang dikawal oleh ATP. Apabila kepekatan glukosa dalam darah bertambah, kemasukannya ke sel-sel β meningkat, yang membawa kepada peningkatan sintesis ATP dan penutupan saluran kalium. Proses ini menyebabkan depolarisasi membran sel dan peningkatan kemasukan ion-ion Ca + ke dalam sel, yang membawa kepada pembebasan insulin dari granul.
Metabolisme insulin. Dalam plasma, insulin tidak mempunyai protein pengangkut, masing-masing, separuh hayatnya tidak melebihi 5-7 minit. Metabolisme insulin sangat aktif dalam hati dan buah pinggang (pada wanita mengandung dalam plasenta). Dalam satu lulus melalui hati, sehingga 50% daripada insulin yang terkandung di dalamnya hilang dari plasma. Dua sistem enzim terlibat dalam metabolisme insulin: proteinase khusus insulin, yang terkandung dalam banyak tisu badan, tetapi terutamanya di hati dan buah pinggang; glutathione-insulin transhydrogenase.
Di permukaan sel, molekul insulin berinteraksi dengan reseptor insulin, iaitu kompleks glikoprotein yang terdiri daripada dua subunit (α dan β), yang disambungkan oleh jambatan disulfida. Α-Subunit terletak ekstraselular dan bertanggungjawab untuk komunikasi dengan molekul insulin, dan β-subunit untuk penukaran isyarat. Reseptor insulin sentiasa disintesis dan diuraikan, secara purata, jangka hayat reseptor pada permukaan membran adalah 7-12 jam, dan bilangan mereka pada permukaan sel tunggal mencapai 20 ribu.
Di sesetengah pesakit, diabetes berlaku dengan pembentukan antibodi yang mengganggu reseptor yang mengikat insulin, yang menyebabkan rintangan insulin. Kecacatan dalam struktur reseptor, ditentukan secara genetik, sangat jarang berlaku.
Kesan fisiologi insulin dalam badan
• Merangsang pengangkutan glukosa di seluruh membran sel melalui penyebaran cahaya. Kadar glukosa dalam sel otot dan lemak menentukan keamatannya
1 α-Adrenomimetiki (epinefrin) menghalang rembesan insulin walaupun di hadapan glukosa, β-adrenomimetiki mempunyai kesan yang bertentangan.
fosforilasi dan metabolisme selanjutnya. Kira-kira separuh daripada glukosa memasuki badan dibelanjakan untuk keperluan tenaga (glikolisis), dari 30 hingga 40% menjadi lemak, dan kira-kira 10% - dalam glikogen.
• Menurunkan kepekatan glukosa plasma.
• Merangsang sintesis protein dan menghalang kerosakan mereka - kesan anabolik.
• Merangsang pertumbuhan dan pembiakan sel.
Kekurangan insulin dalam kencing manis membawa terutamanya kepada pengurangan pengambilan glukosa oleh sel dan untuk hiperglikemia. Satu kepekatan glukosa yang tinggi dalam plasma darah diperhatikan tidak lama selepas makan (yang disebut sebagai hyperglycemia postprandial).
Biasanya, glomeruli buah pinggang tidak dapat disejukkan kepada glukosa, tetapi dengan peningkatan kepekatannya pada plasma di atas 9-10 mmol / l, ia mula aktif diekskresikan dalam air kencing (glycosuria). Ini seterusnya membawa peningkatan tekanan osmosis air kencing, memperlahankan reabsorpsi air dan elektrolit. Jumlah urin harian meningkat kepada 3-5 liter (dalam kes teruk - 7-8 liter) - poliuria berkembang, dan akibatnya - dehidrasi (hipohidrasi) badan (Rajah 17-1), yang disertai oleh dahaga yang kuat. Dalam ketiadaan insulin, pecahan berlebihan protein dan lemak berlaku, yang digunakan oleh sel sebagai sumber tenaga. Kerana ini, dalam satu tangan, tubuh kehilangan nitrogen (dalam bentuk urea) dan asid amino, dan sebaliknya, ia mengumpul produk lipolisis toksik - keton 1. Mereka sangat penting dalam patofisiologi diabetes: penguraian asid kuat (acetoacetic dan β-hydroxybutyric acid) membawa kepada kehilangan kation penampan, kekurangan rizab alkali dan ketoasidosis. Terutamanya sensitif terhadap perubahan tekanan osmotik darah dan parameter keseimbangan asid-asas tisu otak. Oleh itu, peningkatan ketoasidosis boleh mengakibatkan koma ketoacid, dan kemudian merosakkan kerosakan pada neuron dan kematian pesakit.
1 Acetyl-CoA, yang terbentuk di dalam hati semasa pengoksidaan asid lemak, kemudian ditukar kepada asid acetoasetik, yang ditukar menjadi asid β-hidroksibutrik dan decarboxylated ke aseton. Produk lipolisis boleh dikesan dalam darah dan air kencing pesakit (keton atau badan keton).
Rajah. 17-1. Patofisiologi insufisiensi insulin dalam badan
Diabetes menyebabkan beberapa komplikasi yang mungkin lebih teruk daripada penyakit mendasar, yang membawa kepada kecacatan dan kematian pesakit. Asas komplikasi yang paling merosakkan saluran darah semasa aterosklerosis dan glikosilasi protein (lampiran glukosa ke molekul protein).
Komplikasi utama diabetes
• Atherosclerosis (peningkatan kepekatan asid lemak bebas dalam darah), yang seterusnya, membawa kepada perkembangan komplikasi makrovaskular (aterosklerosis adalah punca kematian sebanyak 65% pesakit diabetes):
• Nefropati (kerosakan ginjal) dengan perkembangan CRF (berlaku pada 9-18% pesakit).
• Neuropati (terutamanya memberi kesan kepada saraf periferal).
• Retinopati (kerosakan retina yang menyebabkan buta) dan katarak (mengurangkan ketelusan kanta).
• Penurunan rintangan organisma kepada penyakit berjangkit.
• Kelainan Tropis (dengan pembentukan ulser tanpa penyembuhan). Secara berasingan, sindrom kaki diabetik dibezakan, yang mana dijangkiti jangkitan, ulser dan / atau pemusnahan tisu dalam yang berkaitan dengan gangguan neurologi (neuropati) dan penurunan aliran darah utama (angiopathy) dalam arteri pada kaki bawah. Sindrom kaki diabetes adalah komplikasi diabetes yang paling biasa.
Klasifikasi diabetes
Pada masa ini, terdapat dua bentuk klinikal utama.
Ciri-ciri perbandingan jenis diabetes ini ditunjukkan dalam Jadual. 17-1.
Jadual 17-1. Ciri-ciri perbandingan jenis utama diabetes
Akhir meja. 17-1
Kencing manis jenis I adalah sindrom polietiologi yang disebabkan oleh kekurangan mutlak insulin, yang mengakibatkan pelanggaran karbohidrat dan kemudian jenis metabolisme lain. Kencing manis jenis I berkembang akibat pemusnahan autoimun penghasil sel pankreas insulin (varian autoimun) atau secara spontan (varian idiopatik). Kencing manis jenis I adalah penyakit autoimun di mana antibodi spesifik merosakkan sel-sel β di pulau-pulau kecil Langerhans, secara beransur-ansur (lebih daripada beberapa tahun) yang membawa kepada kematian mereka yang lengkap. Diabetes jenis I biasanya berkembang pada usia muda dan memerlukan terapi penggantian insulin sepanjang hayat.
Diagnosis kencing manis jenis I hanya dibuat dengan penentuan mandat kepekatan glukosa plasma (glikemia), dan juga berdasarkan gambaran klinikal biasa (penurunan berat badan progresif, ketoacidosis progresif, kelemahan fizikal progresif) (Jadual 17-2).
Jadual 17-2. Kriteria makmal untuk diabetes mengikut kepekatan glukosa darah (mol / l)
Rawatan diabetes jenis I termasuk terapi diet, senaman, terapi insulin. Yang penting adalah latihan pesakit, kerana ia adalah pesakit yang menjadi pelaksana utama rekomendasi medis.
Diabetes jenis II adalah sindrom hyperglycemia, penyakit kronik yang disebabkan oleh ketahanan insulin dan kekurangan insulin relatif, atau oleh kecacatan rangsangan insulin dengan atau tanpa rintangan insulin. Diabetes jenis Tipe II mempunyai 80% kes diabetis. Kencing manis jenis II
biasanya menjadi sakit pada masa dewasa. Pesakit ini sering mempunyai kecenderungan genetik dan dicirikan oleh pemeliharaan (separa) sintesis insulin. Terapi penggantian insulin secara amnya tidak diperlukan bagi pesakit diabetes jenis II.
Terdapat jenis kencing manis lain: wanita hamil dengan diabetes, diabetes pada latar belakang penyakit Itsenko - Cushing 1 atau penggunaan jangka panjang glucocorticoids, serta pada pesakit luka teruk pankreas (pankreatitis akut dan kronik).
Kompleks gejala kencing manis
Tanda-tanda utama penyakit ini adalah keletihan, poliuria (peningkatan jumlah air kencing), polydipsia (dahaga, minum kerap) dan polyphagia (peningkatan nafsu makan). Di samping itu, manifestasi ciri kulit (gatal-gatal, terutamanya dalam perineum, bisul, carbuncles), penglihatan kabur, penurunan berat badan, kerengsaan.
Di dalam kencing manis, keadaan pampasan dan penyahmampatan dibezakan. Dalam kes yang terakhir, pesakit akan mengalami dehidrasi (kulit kering dan membran mukus), letih, dahaga meningkat dengan ketara. Pesakit dengan dekompensasi diabetes mempunyai risiko tinggi untuk mengembangkan koma ketoacid. Penyebab segera penguraian kencing manis boleh menjadi tekanan, penuaan fizikal yang berlebihan, pelanggaran berat diet, jangkitan, pemburukan penyakit yang berkaitan. Koma dalam kencing manis boleh berkembang dalam keadaan hyper dan hypoglycemic. Hypoglycemia adalah keadaan di mana kepekatan glukosa dalam darah adalah kurang daripada 3.5 mmol / l, yang disertai oleh pengaktifan hormon-hormon konkrit (terutamanya, pembebasan katekolamin oleh kelenjar adrenal). Koma hipoglikemik berkembang dengan cepat (dalam masa beberapa minit), ditunjukkan oleh kelemahan teruk, takikardia, peluh sejuk, kehilangan kesedaran. Dalam ketiadaan penjagaan kecemasan, koma hipoglikemik boleh mengakibatkan kematian pesakit. Negara hyperglycemic dicirikan oleh peningkatan lambat, beransur-ansur dalam gejala: dahaga, kelesuan, kelesuan hingga kehilangan kesedaran dan perkembangan koma hyperglycemic.
Sindrom dan penyakit disifatkan oleh peningkatan sintesis glukokortikoid di hadapan pesakit dengan tumor penghasil hormon.
Diagnosis dan kaedah pemeriksaan pesakit diabetes
Kehadiran diabetes boleh disyaki berdasarkan keluhan ciri (poliuria, polydipsia dan polyphagia).
Pada pemeriksaan, obesiti (diabetes jenis II) atau pengurangan berat badan (jenis I diabetes) dicatatkan, dan kulit kering sering dikesan. Dalam kes-kes yang lebih lanjut, mungkin ada gangguan tropika (ulser, gangren dari kaki bawah).
Walau bagaimanapun, ujian makmal diperlukan untuk mengesahkan diagnosis - menentukan kepekatan glukosa dalam darah dan air kencing. Kadang-kala, untuk mengesahkan diagnosis, perlu melakukan ujian beban glukosa.
Untuk diagnosis ketoacidosis menggunakan urinalisis untuk badan keton.
Kriteria untuk pesakit dengan diabetes dianggap peningkatan kepekatan glukosa darah puasa lebih dari 6.1 mmol / l.
Pendekatan klinikal dan farmakologi untuk rawatan kencing manis jenis I
Kesemua pesakit dengan diabetes jenis I ditunjukkan terapi penggantian insulin sepanjang hayat.
Rembesan insulin pada orang yang sihat tidak merata sepanjang hari. Tempoh berikut boleh dibezakan:
- rembesan basal (latar belakang) insulin, nilai yang tidak bergantung kepada pengambilan makanan dan kira-kira 1 U insulin setiap jam;
- semasa makan, rembesan insulin tambahan (dirangsang) berlaku - kira-kira 1-2 U insulin untuk setiap 10 g karbohidrat memasuki badan.
Dari berikut ini, terapi penggantian insulin harus meniru kinetik fisiologi kompleks rembesan insulin: sebelum makan, pesakit harus menerima insulin dengan jangka pendek tindakan, dan untuk mengekalkan kepekatan insulin yang diperlukan antara makanan dan pada waktu malam - ubat-ubatan lama yang perlahan ( 1 U / j) pelepasan bahan aktif.
Dos ubat yang diperlukan untuk merawat pesakit bergantung kepada kepekatan glukosa dalam darah, yang seterusnya, bergantung kepada beberapa faktor - sifat diet, aktiviti fizikal, kehadiran
levi predisposing kepada dekompensasi. Kepekatan insulin yang berlebihan adalah lebih berbahaya bagi pesakit daripada kegagalannya; ini disebabkan oleh fakta bahawa, dengan lebihan insulin, timbul keadaan hypoglycemic yang mengancam nyawa. Oleh itu, rawatan yang mencukupi dan selamat boleh diberikan hanya jika pesakit telah menerima latihan khas, yang sepatutnya termasuk aspek-aspek berikut:
- kebiasaan dengan peraturan pemakanan rasional dalam kencing manis (sekatan karbohidrat mudah dicerna);
- penilaian nilai tenaga makanan (untuk tujuan ini, gunakan jadual khas atau sistem "unit roti" 1);
- mempelajari teknik yang betul untuk mentadbir insulin;
- latihan dalam pencegahan komplikasi diabetes (penjagaan kaki, untuk mencegah perkembangan sindrom kaki diabetes);
- Kenali pesakit dengan simptom hipoglikemia dan kaedah penjagaan kecemasan dalam keadaan ini;
- mengarahkan pesakit tentang tahap aktiviti fizikal yang dibenarkan;
- mempelajari peraturan tingkah laku dalam situasi yang tidak standard (apa yang perlu dilakukan jika suntikan insulin lain tidak dijawab, apa yang perlu dilakukan dengan jangkitan pernafasan).
Rejimen terapi insulin yang paling biasa pada masa ini 2
• Sebelum sarapan - jangka panjang (12 jam) insulin + insulin bertindak pendek.
• Sebelum makan tengahari - insulin jangka pendek.
• Sebelum makan malam - insulin bertindak pendek.
• Untuk malam - insulin berpanjangan (12 jam) tindakan. Memantau keberkesanan rawatan dijalankan oleh pesakit.
(atau kakitangan perubatan, jika pesakit tidak dapat melakukannya sendiri) menggunakan instrumen mudah alih atau jalur ujian untuk menentukan kepekatan glukosa dalam darah.
1 Pada masa yang sama, nilai tenaga semua produk dianggarkan oleh bilangan unit roti dalam satu bahagian. Pesakit, bergantung kepada keterukan keadaan, adalah disyorkan untuk mengehadkan diet kepada beberapa unit roti, yang berdasarkannya dia boleh merancang dietnya.
2 Rejimen rawatan alternatif.
Keberkesanan rawatan ditunjukkan oleh pencapaian kepekatan glukosa:
- sebelum makan - 3.9-6.7 mmol / l;
- selepas makan 1, salah satu ubat hipoglikemik oral (PSSP) juga ditambah kepada rawatan.
• Strategi rawatan intensif. Dengan pendekatan ini, matlamat rawatan adalah untuk mencapai kepekatan sasaran glukosa dan lipid darah (Jadual 17-3). Ini dicapai dengan menggunakan satu PSSP, dan dalam kes ketidakcekapan - beberapa ubat atau gabungan PSSP dengan insulin. Syarat tambahan untuk rawatan intensif termasuk:
- pengoptimuman berat badan ke paras normal;
- diet rendah kalori dengan kandungan karbohidrat dan rendah lemak;
- kerap, pecahan (5-6 kali sehari);
- tahap aktiviti fizikal rasional. Kajian jangka multi-pusat yang dikendalikan jangka panjang (20 tahun), di mana 5,000 pesakit dengan diabetes jenis II dimasukkan, menentukan penurunan yang signifikan (sebanyak 21%) dalam risiko komplikasi diabetes apabila menggunakan taktik rawatan intensif.
1 Penurunan berat badan pada pesakit dengan diabetes jenis II dalam sesetengah keadaan membenarkan toleransi insulin dan menormalkan kepekatan glukosa darah.
Jadual 17-3. Objektif rawatan kencing manis jenis II
Tujuan PSSP ditunjukkan kepada pesakit yang diet bersama dengan penurunan berat badan dan senaman selama 3 bulan tidak memberikan pampasan untuk metabolisme karbohidrat. Pada masa ini, enam kumpulan farmakologi PSSP tersedia dengan mekanisme tindakan yang berbeza. Pilihan mereka sering menjadi masalah yang mesti diselesaikan oleh endokrinologi. Untuk rawatan kencing manis jenis II yang baru, nonsulfonyl-urea secretagens, seperti derivatif meglitinide (repaglinide), dianggap sebagai ubat pilihan pertama. Apabila merawat pesakit dengan sedikit hiperglisemia dan peningkatan berat badan, lebih baik untuk mengendalikan biguanides, dan dalam kes yang lebih teruk, derivatif sulfonylurea. Apabila dua PSSP digabungkan, preskripsi gabungan ubat dengan mekanisme tindakan yang berbeza dianggap rasional (lihat Bab 27, Jadual 27-4). Satu syarat tambahan untuk rawatan yang betul ialah pendidikan pesakit.
Insulin diresepkan kepada pesakit dengan diabetes jenis II hanya dengan penguraian:
- ketoasidosis dan koma;
- penyertaan kepada penyakit berjangkit;
- campur tangan pembedahan (dalam keadaan yang terdedah kepada perkembangan dekompensasi);
Dalam kes ini, preskripsi insulin adalah sementara dan kemudian pesakit kembali untuk menerima PSSP. Penunjuk relatif untuk menetapkan ubat insulin adalah ketidakberkesanan PSSP, intoleransi mereka, dan kencing manis jenis II yang baru didiagnosis dengan kadar hyperglycemia yang tinggi.
Kawalan keselamatan rawatan kencing manis
NLR utama dalam rawatan kencing manis adalah hipoglikemia (penurunan kepekatan glukosa *), yang, tidak seperti penggantungan zink-insulin, boleh dicampur dalam satu picagari dengan insulin bertindak pendek. Permulaan NPH * tindakan humulin (1.5-2 jam selepas suntikan) menyumbang kesan maksimum insulin larut, supaya pentadbiran kedua-dua ubat secara serentak tidak menyebabkan hiperglikemia tambahan. Insulin dengan tempoh tindakan perantaraan ditetapkan 2 kali sehari (kurang kerap - 1 kali sehari, pada waktu malam, atau 3 kali sehari). Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa tempoh sebenar tindakan ubat tersebut bergantung kepada dos mereka - dengan penggunaan dos yang rendah, kesannya lebih cepat daripada dengan dos yang tinggi. Semua insulin dengan tindakan pertengahan atau berpanjangan ditetapkan hanya subcutaneously.
NLR. Berlebihan insulin atau (lebih kerap) pelanggaran diet semasa rawatan insulin boleh membawa kepada perkembangan hipoglikemia atau koma hipoglikemik. Sesetengah pesakit boleh mengalami reaksi alahan untuk mengambil insulin. Di tempat suntikan hipodermik terdapat tapak lipodistrofi. NLR juga termasuk ketahanan insulin dengan pembentukan sindrom Samoji (hipoglikemia spontan dengan perkembangan hiperglikemia).
17.2. FARMAKOLOGI KLINIKAL PENYEDIAAN SULPHONYLMOLEVIN
Farmakodinamik. Persiapan Sulfonylurea mempunyai keupayaan untuk merangsang rembesan insulin oleh sel-sel β pankreas (tetapi hanya dalam kes apabila sel-sel telah mengekalkan keupayaan untuk menghasilkan insulin) - Jadual. 17-4. Harta ini disebabkan oleh interaksi mereka dengan reseptor tertentu di permukaan sel, yang, seperti reseptor insulin, menyebabkan penutupan saluran kalium dan depolarisasi membran sel. Dengan kehadiran glukosa, kesan merangsang derivatif sulfonylurea lebih ketara disebabkan oleh fakta bahawa ubat-ubatan ini menggunakan mekanisme pengaktifan β sel yang sama seperti glukosa. Perbezaan antara ubat-ubatan individu dalam kumpulan ini terutamanya berkaitan dengan farmakokinetik.
Jadual 17-4. Kumpulan ubat penurun glukosa oral
Akhir meja. 17-4
Berlaku dalam tempoh 1 tahun rawatan.
Dos derivatif sulfonylurea dipilih secara individu dengan titrasi (selang antara pelantikan dos titisan berikutnya hendaklah 1-2 minggu).
Farmakokinetik. Ubat sulfonylurea diserap dengan baik dari saluran pencernaan, dan perbezaan utama dalam farmakokinetik ubat-ubatan ini ditentukan oleh ciri penghapusan mereka (Jadual 17-5).
Jadual 17-5. Farmakokinetik derivatif sulfonylurea
NLR. NLR yang paling serius apabila mengambil ubat sulfonylurea dianggap sebagai hipoglikemia, yang berlaku dengan pemilihan dos yang tidak mencukupi atau kesilapan dalam diet. Tidak seperti hipoglikemia dengan rawatan insulin, hipoglikemia dengan ubat sulfonilurea yang berlebihan lebih lama.
kerana jangka masa panjang tindakan hipoglikemik ubat ini. Walaupun selepas pemulihan kepekatan glukosa darah biasa, hipoglikemia boleh berulang selama 12-72 jam seterusnya.
Dadah dalam kumpulan ini juga boleh menyebabkan sindrom dyspeptik (kehilangan selera makan, sakit perut, mual, muntah, cirit-birit), yang berkembang pada bulan pertama rawatan dan biasanya tidak memerlukan pemberhentian ubat. Reaksi alergi dianggap lebih serius oleh NLR, gangguan hematopoietik - pancytopenia 1, kerosakan toksik pada hati dan buah pinggang. Di samping itu, ubat-ubatan dalam kumpulan ini boleh menyebabkan peningkatan berat badan.
Interaksi ubat sulfonylurea: terdapat peningkatan dalam tindakan hipoglikemik apabila digabungkan dengan salisilat, butadion, ubat anti-tuberculosis, chloramphenicol, antibiotik tetracycline, penghambat MAO dan BAB. Melemahkan kesan hipoglikemik diperhatikan apabila menggabungkan PSSP dengan pil kontraseptif, chlorpromazine, simpatomimetika, glucocorticoid, hormon tiroid, dan persediaan yang mengandungi asid nikotinik.
Rintangan terhadap ubat sulfonylurea. Sekiranya tiada kesan penurunan glukosa pada persediaan sulfonylurea, walaupun mereka ditetapkan pada dos tertinggi, perlu menyatakan bahawa pesakit mempunyai rintangan utama, yang diamati pada 5% pesakit dengan diabetes jenis II. Sebagai peraturan, kehadiran rintangan utama bermaksud ketidakupayaan sel-sel β pankreas untuk melaksanakan fungsi mereka, dan pesakit-pesakit tersebut ditunjukkan untuk mentadbir insulin. Rintangan sekunder berkembang selepas beberapa tahun rawatan, setiap tahun fenomena ini berlaku dalam 5-10% pesakit. Penyebab rintangan sekunder biasanya juga berlaku dalam perkembangan penyakit ini, dan keadaan ini juga memerlukan pentadbiran insulin. Dalam kes-kes lain, ketidakstabilan ubat-ubatan ini boleh disebabkan oleh keterukan komorbiditi, dan biasanya selepas menjalani terapi insulin, sensitiviti sel-sel β ke sulfonylureas dipulihkan.
Glibenclamide (Manil *) adalah PSSP yang paling banyak digunakan di dunia. Terdapat dua bentuk ubat:
1 Pengurangan jumlah sel darah - anemia, leukopenia dan thrombocytopenia.
- biasa - 5 mg tablet dengan bioavailabiliti sehingga 70% dan separuh hayat 10-12 jam;
- mikro-terioni - tablet 1.75 dan 3.5 mg, dengan ketersediaan bio hampir 100%, dan separuh hayat beberapa kurang daripada 10 jam.
Dosis harian glibenclamide dalam bentuk biasa adalah antara 2.5 hingga 20 mg. Di Persekutuan Rusia, ia adalah biasa untuk menetapkan glibenclamide 3 kali sehari, tetapi kerana tempoh yang tinggi kesan ubat ini, tujuannya dianggap lebih optimum 1 atau 2 kali sehari (dalam kes kedua dos pagi adalah sama dengan dos malam atau nisbahnya ialah 2: 1). Ambil glibenclamide 30 minit sebelum makan.
Keberkesanan glibenclamide terionisasi adalah 50-75% daripada bentuk biasa apabila menggunakan dos yang sama. Glibenclamide mikro terionis mula aktif diserap dalam masa 5 minit selepas pengambilan, dan selang antara mengambil ubat dan makanan dapat dikurangkan. Kepekatan maksimum ubat dalam darah juga dicatatkan lebih awal, bertepatan dengan puncak glukemia postprandial. Tindakan glibenclamide ini berlangsung selama 24 jam, yang membolehkan anda merangsang rembesan insulin pada siang hari dan mengurangkan risiko hipoglikemia.
Glipizid - juga diwakili oleh dua bentuk dengan kinetik yang berbeza: bentuk tradisional dan retakan GITS 1 (glibenez retard *).
Ubat ini ditetapkan dalam dos 2.5 hingga 20 mg sehari, dibahagikan kepada dua dos. Glipisida dalam bentuk sistem terapeutik gastrointestinal diambil 1 kali sehari. Perbezaan bentuk ini terletak pada struktur tablet, teras yang terdiri daripada dua lapisan yang dikelilingi oleh membran semipermeable untuk air. Salah satu lapisan nukleus mengandungi dadah, yang lain - bahan neutral dengan aktiviti osmotik yang tinggi. Air, menembusi ke dalam bentuk perubatan, berkumpul di lapisan osmotik, yang, berkembang, secara beransur-ansur "memerah" bahan aktif keluar, melalui lubang terkecil di permukaan tablet, dibuat dengan laser. Ini memastikan pembebasan seragam dadah sepanjang hari dan mengurangkan risiko hipoglikemia. Ubat dalam bentuk retarda mula bertindak 2-3 jam selepas pentadbiran, maksimum dicapai selepas 6-12 jam. Keseimbangan
GITS - sistem terapeutik gastrointestinal.
Kepekatan dadah plasma dicapai pada hari ke-50 rawatan. Makan hampir tidak menjejaskan kinetik dan farmakodinamik ubat ini.
Gliclazide (diabeton MB *) agak lebih rendah daripada glibenclamide dari segi keberkesanannya, tetapi, bersama-sama dengan rangsangan sel-sel β-pankreas, mampu meningkatkan sifat peredaran mikro dan reologi darah. Ubat ini merangsang sebahagian besar rembesan insulin awal. Gliclazide diambil 2 kali sehari. Terdapat satu bentuk dengan sifat yang diubahsuai - diabeton MB *, yang mempunyai hampir 100% bioavailabiliti, diberikan 1 kali sehari (dos efektif untuk mengambil bentuk ubat ini adalah 2 kali kurang daripada rawatan dengan gliclazide konvensional).
Glimepirid (amaril *) berinteraksi dengan reseptor selain reseptor sulfonylurea, manakala pelepasan insulin apabila digunakan adalah 2.5-3 kali lebih cepat daripada dengan glibenclamide (mekanisme rangsangan sel-sel β dalam kedua-dua ubat adalah sama). Di samping itu, peningkatan rembesan insulin berlaku hanya selepas makan (di hadapan glukosa), supaya apabila glimepiride digunakan, hampir tidak ada hipoglikemia. Ubat ini dihasilkan dalam tablet 1, 2, 3, 4 dan 6 mg, yang mewujudkan kemudahan tambahan dalam aplikasi; Di samping itu, ia boleh ditadbir hanya sekali sehari.
Glykvidon hampir sepenuhnya (95%) berasal dari najis, yang membolehkan anda menggunakan ubat ini untuk CRF. Glikvidon - satu-satunya PSSP, yang boleh dirujuk kepada pesakit dengan nefropati diabetik yang teruk.
17.3. FARMACOLOGI KLINIKAL BIGUANIDS
Farmakodinamik. Biguanides digunakan untuk merawat kencing manis jenis II yang ringan atau sederhana pada pesakit dengan peningkatan berat badan. Mereka tidak menjejaskan pembebasan insulin, tetapi dengan kehadiran kedua mereka meningkatkan tahap penggunaan glukosa oleh tisu. Biguanides mengurangkan pengeluaran glukosa dari glikogen di hati dan melambatkan penyerapan karbohidrat dalam usus. Semua ini membolehkan kombinasi biguanides dengan persediaan sulfonylurea.
Biguanides mengurangkan lipogenesis dan kepekatan trigliserida dalam darah, tetapi meningkatkan lipolisis, kepekatan asid lemak bebas dan gliserol. (Penggunaan metformin pada pesakit dengan MS; lihat butiran di Bab 16.)
Farmakokinetik. Dadah dalam kumpulan ini berbeza dalam jangka pendek tindakan mereka, diekskresikan terutamanya oleh buah pinggang (Jadual 17-6).
Jadual 17-6. Farmakokinetik biguanides
Ketersediaan bio dari ubat yang paling sering digunakan kumpulan ini - metformin - adalah 50-60%. Dengan pelantikannya dalam dos yang melebihi 3 g, tiada peningkatan lagi kesan hipoglikemik. Metformin diambil serentak dengan makanan.
NLR. Biguanides meningkatkan glikolisis anaerobik, pengeluaran laktat dan piruvat dalam darah dan boleh menyebabkan asidosis laktat. Pada masa yang sama dengan pelanggaran penyerapan glukosa dalam usus kecil, mereka mengurangkan penyerapan asid amino, asid hempedu, air, vitamin B12, asid folik. Tidak boleh diterima menggunakan biguanides pada pesakit yang mengambil fruktosa dalam diet, kerana kemungkinan asidosis laktat tinggi. Risiko paling rendah untuk membina asidosis laktat diperhatikan dengan penggunaan metformin.
Dalam rawatan dengan biguanides, photosensitization, loya, rasa metalik dalam mulut, dan muntah boleh muncul. Di samping itu, penggunaan ubat-ubatan ini boleh menyebabkan peningkatan aktiviti enzim hati (alkali fosfatase) dan perkembangan kolestasis. Walau bagaimanapun, fenomena ini hilang sendiri dalam tempoh 5-6 minggu selepas penarikan dadah. NLR juga termasuk leukopenia dan agranulositosis.
Interaksi. Salisilat dan ubat sulfonylurea memperlihatkan tindakan biguanides.
17.4. PHARMACOLOGI KLINIKAL GULA LULUS MENGURANGKAN PREPARASI FARMAKOLOGI LAIN
Kepada kumpulan ini kepunyaan OAD psevdotetrasaharidy (akarbo) yang kompetitif berinteraksi dengan enzim pencernaan (sucrase, maltase, dekstrazoy), memperlahankan proses penapaian dan sedutan di-, oligo- dan polisakarida, sekali gus mengurangkan tahap hiperglisemia setelah makan siang. Acarbose adalah paling berkesan pada pesakit dengan hyperglycemia postprandial terpencil dan kepekatan glukosa darah berpuasa normal.
NLR ubat-ubatan ini termasuk kembung dan cirit-birit (pengaktifan mikroflora usus terhadap latar belakang kandungan karbohidrat yang tinggi dalam jisim tahi).
Acarbose sahaja tidak menyebabkan hipoglikemia, tetapi boleh memotivasi kesan hipoglikemik PSSP lain.
(Mengenai penggunaan acarbose pada pesakit MS - lihat Bab 16.)
Pengawal selia glisemik prandial
Di pasaran Rusia, ubat-ubatan kumpulan ini diwakili oleh clayip clay (ubat lain kumpulan ini adalah nateglinide). Seperti derivatif sulfonylurea, ubat-ubatan ini merangsang rembesan insulin oleh sel-sel pancreatic β, tetapi menggunakan reseptor selain sulfonylurea untuk ini. Apabila rangsangan ini sel-sel mungkin hanya dalam kehadiran glukosa (kepekatan glukosa di> 5 mg / l) dan kecekapan repaglinide beberapa kali lebih tinggi daripada kecekapan sulfonylureas.
Repaglinide cepat diserap dari saluran gastrointestinal, permulaan tindakan dicatat dalam masa 5-10 minit selepas pengingesan, yang membolehkan menggabungkannya dengan makanan. Kepekatan plasma puncak dicapai selepas 40-60 minit dan tempoh tindakan tidak melebihi 3 jam. Oleh itu, parameter kinetik repaglinide berkesan mengawal hiperglisemia setelah makan siang, dengan risiko yang minimum keadaan hipoglisemik. Output repa
glinid 90% hempedu, yang membolehkan ubat itu ditetapkan kepada pesakit yang mengalami fungsi buah pinggang yang merosot.
Repaglinide diresepkan dalam dos 0.5 hingga 4 mg sebelum makan (2-4 kali sehari). Jika pesakit tidak akan makan, dos seterusnya perlu dibatalkan.
Tindakan thiazolidinediones (pioglitazone, rosiglitazone) adalah untuk meningkatkan kepekaan tisu kepada insulin. Walau bagaimanapun, tidak seperti biguanides, ubat jenis thiazolidinedione bertindak pada transkripsi gen yang bertanggungjawab untuk penghantaran kesan insulin dalam sel, dan oleh itu, mereka mengambil masa beberapa bulan untuk merealisasikan kesannya. Persiapan kumpulan ini tidak menyebabkan hipoglikemia, supaya mereka dapat digabungkan dengan insulin dan PSSP dengan selamat.
Pioglitazone ditetapkan 1 kali sehari, tanpa mengira makanan, semasa rawatan diperlukan untuk mengawal aktiviti enzim hati.
Vildagliptin - Dipeptidyl baru peptidase-4 inhibitor yang meningkatkan kawalan glisemik dengan membetulkan fungsi terjejas pankreas β-sel, dengan itu meningkatkan rembesan insulin dan mengurangkan rembesan glucagon. Ubat ini tidak bio-berubah dengan penyertaan cytochrome P-450, dan interaksi ubat dengan ubat-ubatan yang paling biasa ditetapkan juga tidak dikenal pasti.
PATHOPHYSIOLOGY OF EXCHANGE CARBOHYDRATE. DIABETES GULA
Dalam saluran pencernaan, produk akhir pencernaan karbohidrat adalah glukosa, fruktosa dan galaktosa. Karbohidrat utama yang beredar dalam darah adalah glukosa (tahap glukosa normal dalam plasma darah adalah 3.3-5.5 mmol / l).
Pengangkutan glukosa melalui membran sel. Glukosa melekat pada protein pembawa yang mengangkut glukosa melalui sel membran ke dalam sel melalui penyebaran difasilitasi. Pengaktif utama pemindahan pemindahan glukosa adalah insulin. Di bawah pengaruh insulin, kelajuan dan jumlah glukosa yang diangkut melalui membran sel meningkat dengan ketara.
Fosforilasi glukosa. Glukosa yang memasuki sel-sel adalah fosforilasi oleh glukokinase enzim.
Pengumpulan glikogen dan glikogenolisis. Selepas memasuki sel, glukosa segera digunakan untuk membentuk tenaga atau ia terkumpul dalam bentuk glikogen (polimer besar molekul glukosa). Semua sel-sel badan dapat menyimpan beberapa glikogen, tetapi hanya hepatosit, serat otot rangka dan kardiomiosit dapat menyimpan sejumlah besar glikogen. Molekul glikogen yang besar mendakan dalam bentuk granul padat. Proses pembentukan glikogen adalah glikogenesis. Glikogenolisis - proses pemisahan glikogen dengan pembentukan glukosa, berlaku di bawah pengaruh fosforilasi. Pada rehat, enzim ini berada dalam keadaan tidak aktif. Pengaktifan fosforilasi berlaku di bawah pengaruh adrenalin dan glukagon.
Pelepasan tenaga dari glukosa. Dengan pengoksidaan lengkap satu molekul glukosa, 38 molekul ATP boleh terbentuk, 2 daripadanya semasa glikolisis, 2 dalam kitaran asid sitrik dan 34 semasa fosforilasi oksidatif.
Pembebasan tenaga anaerobik. Terdapat kes apabila oksigen tidak tersedia, atau terlalu rendah untuk proses oksidasi glukosa selular. Di bawah syarat-syarat ini, sejumlah kecil tenaga boleh dikeluarkan dalam sel melalui glikolisis, kerana tindak balas kimia pemecahan glukosa kepada asid piruvat tidak memerlukan oksigen. Membentuk 2 molekul ATP dan asid laktik.
Peraturan belahan glukosa. Glikolisis dan fosforilasi oksidatif adalah proses yang dikawal selia. Kedua-dua proses sentiasa dipantau mengikut keperluan sel untuk ATP. Kawalan ini berkaitan dengan mekanisme maklum balas antara kepekatan ATP dan ADP. Salah satu elemen kawalan tenaga adalah kesan penghambatan ATP terhadap proses enzim yang berlaku semasa peringkat awal glikolisis. ATP yang berlebihan menghentikan glikolisis dengan perencatan seterusnya metabolisme karbohidrat. Sebaliknya, ADP meningkatkan aktiviti proses glikolitik. Sebaik sahaja ATP digunakan oleh tisu, kesan perencatan ATP pada enzim glikolisis berkurangan. Pada masa yang sama, aktiviti enzim meningkat disebabkan pembentukan ADP. Apabila kedai selular ATP melimpah, proses enzimatik melambatkan.
Glukoneogenesis. Apabila karbohidrat dalam badan menjadi di bawah paras normal, jumlah glukosa yang sederhana boleh dibentuk daripada asid amino dan dari bahagian lemak gliserol semasa glukoneogenesis. Kira-kira 60% daripada asid amino dalam protein badan dapat dengan mudah berubah menjadi karbohidrat. Tahap rendah karbohidrat dalam sel dan penurunan dalam kandungan glukosa dalam darah adalah insentif utama untuk meningkatkan keamatan glukoneogenesis (dikawal oleh glucocorticoids).
Gangguan metabolisme karbohidrat.
Gangguan metabolisme karbohidrat berlaku apabila:
· Pembelahan dan penyerapan karbohidrat dalam saluran penghadaman. Penyebab utama adalah kerosakan usus yang teruk, kekurangan enzim amilolitik, fosforilasi glukosa terjejas dalam sel-sel dinding usus (kekurangan heksokinase). Dengan penurunan penyerapan karbohidrat, hipoglikemia dan penurunan berat badan berlaku, cirit-birit osmosis.
· Sintesis, pemendapan dan penguraian glikogen. Penurunan sintesis glikogen berlaku dalam kerosakan teruk pada sel hati, apabila fungsi pembentukan glikogen (hepatitis) mereka terganggu, dan semasa hipoksia. Pecahan glikogen dipertingkatkan dengan tekanan (pengaktifan sistem saraf simpatetik), kerja otot yang berat, berpuasa, peningkatan hormon yang merangsang glikogenolisis. Apabila glikogen berkurangan dalam badan, hipoglikemia berkembang, pengumpulan badan-badan keton, mabuk, kehilangan bahan plastik oleh sel-sel. Peningkatan sintesis glikogen menyebabkan pengumpulan yang berlebihan dalam hati dan organ dan tisu lain dan kerosakan mereka. Ini adalah tipikal glycogenosis - fermentopati (kekurangan enzim keturunan yang memangkinkan pecahan atau sintesis glikogen), diwarisi dengan cara resesif autosomal.
· Pertukaran karbohidrat dalam organ dan tisu. Semasa hipoksia (pengoksidaan karbohidrat anaerobik berlaku, pengumpulan asid laktik dan piruvat, asidosis), dengan hipovitaminosis B1 (kekurangan cocarboxylase, yang merupakan kumpulan prostetik enzim metabolisme karbohidrat).
Gangguan peraturan neurohumoral.
Pelanggaran tahap hormon peraturan membawa kepada perkembangan hipoglikemia atau hiperglikemia. Insulin mempunyai kesan hypoglycemic. Hormon kontrainsular (glukagon, adrenalin, glucocorticoids, somatotropin, hormon tiroid) - kesan hyperglycemic.
Pengaruh sistem saraf pada metabolisme karbohidrat ditiru oleh hormon: pengaktifan sistem saraf simpatik menyebabkan peningkatan sintesis adrenalin, parasympatetik - insulin dan glukagon, jalur hipofalam hipofisis - glukokortikoid.
Hipoglikemia adalah sindrom yang berkembang apabila glukosa darah menurun di bawah 3.8 mmol / l. Penyebab sindrom ini dapat menurunkan bekalan glukosa ke dalam darah dari hati dan / atau usus, peningkatan penggunaannya oleh tisu dan penghapusan darah, serta gabungan mekanisme ini.
· Insulin - jika insulin berlebihan pada pesakit diabetes mellitus, dengan kehadiran insulinoma (tumor penghasil insulin yang berbahaya).
· Kerana kekurangan hormon kontrainsular - hypopituitarisme, hypocorticism, hypothyroidism, kekurangan akut fungsi medulla adrenal.
· Kerana kegagalan kerosakan glikogen - glikogenosis, dengan kegagalan hati (hepatitis kronik, sirosis hati).
· Alimentary - umum dan karbohidrat kelaparan, malabsorpsi usus dan enzymopathic karbohidrat, hipoglikemia sementara bayi yang baru lahir.
· Apabila reabsorpsi glukosa dikurangkan dalam tubulus proksimal, glikosuria berlaku apabila keracunan monoiodoacetate dan phoridzin.
· Bentuk autoimun - tindakan insulinomimetik autoantibodies kepada reseptor insulin.
· Pengukuhan fizikal yang berpanjangan.
· Reaksi hipoglikemik - pengurangan sementara secara akut dalam glukosa darah ke had biasa yang lebih rendah. Ia berlaku akibat daripada rembesan insulin yang berlebihan 2-3 hari selepas permulaan puasa, atau beberapa jam selepas memunggah glukosa dan memperlihatkan sedikit rasa lapar, gegaran otot, takikardia.
· Sindrom hipoglikemik - penurunan berterusan glukosa darah, disertai oleh gangguan badan. Manifestasi dikaitkan dengan rembesan catecholamines yang berlebihan (kelaparan, gegaran otot, berpeluh, takikardia) dan gangguan sistem saraf pusat (sakit kepala, pening, kekeliruan, kelesuan, penglihatan).
· Koma hypoglycemic - berkembang dengan penurunan tajam dalam glukosa darah, kehilangan kesedaran, penurunan ketara aktiviti tubuh. Dari saat perkembangan sampai mati (tanpa bantuan yang memadai) minit berlalu.
Punca: berlebihan insulin, pengambilan alkohol, tekanan fizikal dan mental yang berlebihan.
Patogenesis. Terdapat pelanggaran bekalan tenaga neuron dan sel-sel organ lain kerana kekurangan glukosa, membran dan enzim rosak, ketidakseimbangan ionik berlaku, penciptaan rehat dan potensi tindakan terganggu. Dengan pengurangan glukosa darah, pelepasan hormon regio belakang (adrenalin, glukagon, kortisol, somatotropin) dirangsang, tetapi dengan hiperinsulinemia, glukosa yang dihasilkan cepat digunakan oleh tisu dan tahap glukosa terus jatuh. Gejala hipoglikemia muncul disebabkan oleh tindak balas terhadap pengurangan glukosa dan tindak balas pampasan terhadap hipoglikemia.
Rawatan ini bertujuan untuk menghapuskan hipoglikemia (pentadbiran glukosa), mengubati penyakit yang mendasari, menyekat hubungan patogenetik koma hipoglikemik, dan menghapuskan gejala (sakit kepala, takikardia).
Hyperglycemia - Sindrom yang dicirikan oleh peningkatan glukosa darah di atas normal.
Punca: endokrinopati, kegemukan, gangguan neurologi dan psikogenik, patologi hati.
Endokrinopati membawa kepada hiperglikemia akibat kekurangan insulin (kesannya) atau lebihan hormon kontra-insulin (kesannya).
Kelebihan glukagon boleh disebabkan oleh hiperplasia sel-sel α-pankreas, yang membawa kepada rangsangan glukoneogenesis dan glikogenolisis.
Lebihan glucocorticoids berlaku apabila hipertropi atau tumor korteks adrenal, hypersecretion kortikotropin, yang membawa kepada pengaktifan glukoneogenesis dan perencatan aktiviti hexokinase.
Lebihan katekolamin (pheochromocytoma) mengaktifkan glyconeogenesis.
Lebihan hormon tiroid terjadi apabila goiter atau gondok aktif-hormon nodal dan membawa kepada peningkatan glycogenolysis dan gluconeogenesis, menghalang glikogenesis, pengaktifan penyerapan glukosa dalam usus.
Somatotropin yang berlebihan (adenohypophysis adenoma) mengaktifkan glikogenolisis dan menghalang penggunaan glukosa.
Kerana kekurangan insulin, lihat diabetes.
Gangguan neurologi dan psikogenik termasuk rangsangan mental, tekanan, kausalin, di mana sistem bersimpati dan hypothalamic-pituitari diaktifkan - hormon-hormon sistem ini membawa kepada hiperglikemia.
Berlebihan (penggunaan berlebihan karbohidrat jangka panjang dari makanan) membawa kepada peningkatan penyerapan glukosa, lebihan karbohidrat dalam usus merangsang glikogenolisis dalam hepatosit.
Patologi hepatik - disebabkan kekurangan hepatik, hepatosit tidak dapat mensintesis glikogen daripada glukosa.
· Sindrom hyperglycemic - peningkatan yang signifikan dalam tahap glukosa (lebih 10.5 - 11.5 mmol / l), disertai oleh gangguan aktiviti penting. Ia ditunjukkan oleh glukosuria, poliuria, polidipsia, hipohhidrasi dan hipotensi arteri.
Glikogenosis - Satu bentuk metabolisme karbohidrat tipikal dari asal usul atau kongenital, yang dicirikan oleh pengumpulan glikogen berlebihan dalam sel-sel, yang mengakibatkan gangguan aktiviti penting organisma.
Mereka berkembang sebagai hasil daripada mutasi dalam gen mengodkan sintesis enzim yang membelah atau pembentukan glikogen. Ini membawa kepada ketiadaan atau aktiviti rendah enzim glikogenolisis atau sintesis glikogen. Glycogenoses terutamanya diwarisi dalam cara reses autosomal.
Patofisiologi diabetes mellitus
Fisiologi patologi diabetes
Kekurangan insulin dalam diabetes mellitus utama adalah pengurangan pengambilan glukosa oleh sel dan hiperglikemia. Kandungan glukosa yang tinggi dalam plasma darah diperhatikan tidak lama selepas makan (yang disebut sebagai hyperglycemia postprandial).
Biasanya, glomeruli tidak dapat disejukkan kepada glukosa, tetapi apabila tahap plasma melebihi 9-10 mmol / l, ia mula secara aktif mengeluarkan dengan air kencing (glukosa). Ini seterusnya membawa peningkatan tekanan osmosis air kencing, memperlahankan reabsorption air dan elektrolit oleh buah pinggang. Jumlah urin harian meningkat kepada 3-5 liter (7-8 liter dalam kes yang teruk), iaitu. poliuria berkembang dan, sebagai akibatnya, dehidrasi (hipohhidrasi) organisma (Rajah 27.1), yang
Rajah. 27.1. Patofisiologi kekurangan insulin.
Rajah. 27.1. Patofisiologi
disertai dengan dahaga yang hebat. Dalam ketiadaan insulin, pecahan berlebihan protein dan lemak berlaku, yang digunakan oleh sel sebagai sumber tenaga. Di satu pihak, tubuh kehilangan nitrogen (dalam bentuk urea) dan asid amino, dan sebaliknya, ia mengumpul produk lipolisis toksik - keton1. Yang terakhir memainkan peranan yang sangat penting dalam patofisiologi diabetes mellitus: penghapusan asid kuat, yang asetik aceto-asetik dan p-hydroxybutyric, membawa kepada kehilangan kation penampan, kekurangan rizab alkali dan ketoasidosis. Terutamanya sensitif terhadap perubahan tekanan osmotik darah dan parameter keseimbangan asid-asas tisu otak. Peningkatan ketoasidosis boleh mengakibatkan koma ketoasid, dan kemudiannya merosakkan kerosakan pada neuron dan kematian pesakit.
Diabetes mellitus menyebabkan beberapa komplikasi, beberapa daripadanya lebih teruk daripada kencing manis itu sendiri, dan boleh mengakibatkan kecacatan dan kematian. Kebanyakan komplikasi adalah berdasarkan saluran darah kerana aterosklerosis dan glikosilasi protein (iaitu, lampiran glukosa kepada molekul protein).
Komplikasi utama diabetes:
• aterosklerosis, yang pada gilirannya, membawa kepada perkembangan komplikasi makro-spastik: infark miokard dan strok. Atherosclerosis menjadi penyebab utama kematian bagi 65% pesakit kencing manis;
• nefropati (kerosakan buah pinggang) dengan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik (dalam 9-18% pesakit);
1 Acetyl-CoA, yang terbentuk di dalam hati semasa pengoksidaan asid lemak, terus ditukar menjadi asid acetoasetis, yang dikuasai menjadi asid β-hidroksibutrik, dan kemudian disahboksilasi kepada aseton. Produk lipolisis boleh dikesan dalam darah dan air kencing pesakit (yang dikenali sebagai keton atau badan keton).
Diabetes mellitus -o 485
• neuropati (terutamanya saraf periferal terjejas);
• retinopati (kerosakan retina yang membawa kepada kebutaan) dan katarak (mengurangkan ketelusan kanta);
• mengurangkan daya tahan tubuh terhadap jangkitan;
• Masalah trophic kulit (dengan pembentukan ulser bukan penyembuhan). Secara berasingan, sindrom kaki kencing manis (infeksi, ulser dan / atau pemusnahan tisu dalam kaki) terpencil, yang dikaitkan dengan gangguan neurologi (neuropati) dan penurunan aliran darah utama (angiopathy) dalam arteri yang lebih rendah. Sindrom kaki diabetes adalah komplikasi diabetes yang paling biasa.
Tarikh ditambah: 2016-03-15; Views: 374;
LIHAT TANDA:
Oleh itu, meninggalkan mitokondria, ia berpecah dalam sitoplasma ke dalam sebatian asalnya. Cytoplasmic acetyl-CoA (Skim 1) boleh berfungsi sebagai substrat dalam sintesis sama ada IVH atau kolesterol.
Patofisiologi diabetes mellitus
Tetapi, untuk mendorong pembentukan asid lemak tinggi, ia perlu mendapatkan malonl-CoA oleh karboksilasi asetil-CoA. Seperti yang dinyatakan di atas, enzim reaksi ini dihalang oleh hormon kontra-insula, dan semua asetil-CoA yang dikeluarkan dari mitokondria diarahkan kepada sintesis kolesterol.
Hipertriacylglycelemia. Peningkatan kepekatan IVH dalam darah pesakit dengan diabetes (lihat di atas) menyumbang kepada penembusan mereka ke dalam sitoplasma hepatosit. Tetapi penggunaan asid lemak tinggi dengan tujuan tenaga tidak berkembang, kerana mereka tidak dapat mengatasi membran mitokondria (disebabkan kekurangan insulin, kerja pengangkut, sistem karnitin, terjejas). Dan terkumpul dalam sitoplasma sel, asid lemak digunakan dalam lipogenesis (degenerasi lemak hati), termasuk dalam VLDL dan dilepaskan ke dalam darah.
Dyslipoproteinemia. Semua perubahan di atas metabolisme lipid (sintesis kolesterol dipertingkatkan, glikosilasi PL) menyumbang kepada pengumpulan VLDL dan LDL dengan penurunan serentak dalam nilai HDL.
Pelanggaran rumahostasis peroksida. Seperti yang diketahui, hypoxia, ciri kencing manis, adalah salah satu inducers FLOOR. Selain itu, penindasan NADP +, yang sangat diperlukan sebagai komponen perlindungan anti-radikal, dikurangkan disebabkan oleh penindasan PFP.
Hyperazotemia. Secara tradisinya, istilah ini merujuk kepada jumlah nilai-nilai yang mengandungi sebatian nitrogen molekul rendah (urea, asid amino, asid urik, creatinine, kreatinin, dan sebagainya). Hyperminoacidemia dalam kencing manis disebabkan oleh: 1) kebolehtelapan membran yang terjejas kepada asid amino; 2) melambatkan penggunaan asid amino dalam biosintesis protein, sejak Kadar PPP, sumber ribose-5-fosfat, komponen mononukleotida wajib yang merupakan peserta sintesis template RNA dalam sintesis protein, dikurangkan (Skema 1). Kedua-dua (1,2) kerosakan disebabkan oleh kekurangan insulin. Dan banyak hormon kontrainsular mempunyai kesan katabolik yang berlebihan (Jadual 2), iaitu. mengaktifkan proteolisis, yang juga menyediakan hiperaminoacidemia.
Di samping itu, pelanggaran penggunaan glukosa dengan tenaga untuk diabetes disebabkan tindakan hormon kontra-insulin yang menyebabkan peningkatan dalam glukoneogenesis (Skim 2), terutamanya dari asid amino dan mempercepat pecahan asid amino ketogenik dengan pembentukan badan keton - bukan sumber tenaga buruk. Salah satu produk akhir dari kedua-dua transformasi ini ialah ammonia, dinentralisasi oleh sintesis urea. Akibatnya, tahap tinggi bahan ini (hypercarbamidemia) dicatatkan dalam diabetes.
Kurangkan daya perlindungan. Oleh kerana kekurangan insulin, kadar sintesis protein perlahan (lihat di atas), termasuk imunoglobulin. Lebih-lebih lagi, sesetengah daripada mereka selepas glikosilasi (lihat di atas) kehilangan sifatnya, maka perkembangan pada pesakit dengan penyakit pustular, furunculosis, dll.
Peningkatan tekanan darah osmotik disebabkan pengumpulan pelbagai sebatian molekul rendah (glukosa, amino, asid keto, laktat, PVC, dan lain-lain).
Dehidrasi (dehidrasi) tisu disebabkan peningkatan tekanan darah osmotik.
Acidosis, disebabkan pengumpulan produk berasid (acetoacetate, β-hydroxybutyrate, laktat, piruvat, dan lain-lain).
Berbeza - urias. Glycosuria, ketonuria, aminoaciduria, lactate aciduria, dll. - kerana mereka melebihi nilai ambang buah pinggang.
Meningkatkan graviti spesifik air kencing, disebabkan perkembangan kencing yang berlainan.
Poliuria. a) Untuk penyingkiran pelbagai bahan memerlukan jumlah tambahan air;
b) disebabkan oleh polidipsia.
Polydipsia. Meningkatkan rasa dahaga akibat peningkatan tekanan osmosis dalam plasma darah dan disebabkan peningkatan kehilangan air dalam air kencing.
Polyphagy. Salah satu gejala diabetes utama dan utama. Kerana kekurangan insulin, kebolehtelapan membran ke glukosa, asid amino, dan IVH, rosak. darah itu "penuh" dan sel-sel "lapar".
Peralihan yang serupa dalam metabolisme mengancam perkembangan pelbagai komplikasi (akut dan kronik).
Komplikasi akut yang paling serius adalah:
Hyperosmolar Bezketonnaya Coma
Hubungan utama ketoacidosis diabetes adalah hiperglikemia (lebih dari 10 mmol / l), maka glukosuria, hyperosmolaritas plasma, hyperketonemia, gejala terakhir menyebabkan asidosis metabolik (penurunan dalam bikarbonat plasma). Oleh itu, di dalam buah pinggang - kelewatan H +, yang menyebabkan asidosis, merangsang pusat pernafasan, pernafasan semakin mendalam dan berkurang - Kussmaul bernafas, CO2 dikeluarkan, yang mengurangkan keterukan asidosis, tetapi defisit bikarbonat bertambah. Tanda klasik ini adalah bau aseton dari mulut. Ketoacidosis diprovokasi oleh makanan yang kaya dengan lemak dan menghalangi kehadiran karbohidrat.
Asas asidosis lactic diabetes adalah perkembangan hiperaktakidemia tinggi (lihat di atas), yang difasilitasi oleh hipoksia tisu dan status asid-asap yang terganggu.
Komplikasi bezketonnaya hyperosmolar adalah lebih biasa pada pesakit dengan usia pertengahan dan tua. Ia dicirikan oleh hiperglikemia tinggi (lebih daripada 55 mmol / l), secara semulajadi, ini adalah peningkatan mendadak osmolarity plasma darah, penampilan glukosa dalam air kencing, yang menyebabkan diuresis osmosis (kehilangan air dan elektrolit). Tidak seperti komplikasi yang pertama, pesakit sedemikian tidak mendaftar hyperketonemia dan ketonuria.
Koma hipoglikemik berkembang semasa berlebihan kronik
Fisiologi patologi diabetes. Ketoacidosis
Diabetes mellitus dicirikan oleh gangguan metabolik yang ketara karbohidrat, yang ditunjukkan oleh hiperglikemia dan glukosuria, serta peningkatan rugi lemak dan protein badan. Seperti yang dinyatakan di atas, untuk masa yang lama, hasil kajian terhadap pekali pernafasan dan nisbah glukosa ke kandungan nitrogen dalam air kencing dianggap sebagai bukti bahawa perkembangan diabetes disebabkan oleh ketidakupayaan tubuh untuk menggunakan karbohidrat tanpa ketiadaan insulin.
Walau bagaimanapun, hipotesis mudah ini tidak dapat menjelaskan asal-usul gangguan yang diperhatikan, kerana ternyata walaupun keupayaan untuk menggunakan glukosa dalam diabetes memang terjejas, pengoksidaan glukosa dan penukarannya kepada glikogen dapat dilakukan tanpa penyertaan insulin. Jadi, diketahui bahawa pengoksidaan glukosa di otak, buah pinggang, hati, miokardium dan, nampaknya, dalam beberapa tisu lain boleh terjadi dengan sedikit atau tidak ada insulin, walaupun tisu ini menggunakan karbohidrat. Di samping itu, haiwan yang mengalami depancreatosis melakukan kerja-kerja fizikal, terdapat peningkatan penggunaan karbohidrat.
Oleh kerana intensiti penggunaan glukosa oleh tisu adalah berkadar dengan kandungannya dalam cecair tisu badan, hiperglisemia yang diamati dalam kencing manis harus merangsang penggunaan glukosa, yang dalam bentuk yang lebih ringan penyakit ini dapat mencapai paras normal. Oleh itu, tahap hyperglycemia yang sederhana, yang merupakan manifestasi kencing manis paling tinggi pada manusia, boleh dianggap sebagai mekanisme pampasan, sekurang-kurangnya meneutralkan gangguan yang disebabkan oleh kekurangan insulin.
Walau bagaimanapun, jika hiperglikemia melebihi keupayaan buah pinggang untuk menyerap glukosa dan kehilangan yang lebih cepat dalam air kencing, maka glukosa dalam darah yang lebih tinggi diperlukan untuk mengekalkan pampasan. Ini kepekatan glukosa yang lebih tinggi dalam darah hanya dapat dicapai hasil daripada pembentukan glukosa yang lebih intensif di dalam hati. Yang kedua, bersama dengan pengurangan penggunaan glukosa oleh tisu, mencirikan keadaan kekurangan insulin yang lebih teruk.
Walaupun biasanya memberi tumpuan kepada gangguan metabolik yang disebabkan oleh kekurangan insulin, tidak ada keraguan bahawa pesakit diabetes di beberapa tisu lesi morfologi dapat dikesan bahkan sebelum permulaan manifestasi ciri hiperglikemia. Di samping itu, seperti yang dinyatakan di atas, gangguan biokimia yang diperhatikan pada kanak-kanak dan haiwan karnivora tidak terdapat dalam haiwan spesies lain.
Oleh itu, terdapat beberapa faktor penting yang terlibat dalam mekanisme tindakan insulin, yang ditunjukkan oleh hiperglikemia yang teruk hanya dalam diabetes maju.
Ketoacidosis
Dengan kencing manis semasa dengan glukosuria kecil, ketoacidosis tidak hadir. Jumlah asid acetoasetis yang dihasilkan oleh pecahan asid lemak yang berlebihan, yang diperlukan untuk mengimbangi kehilangan glukosa, tidak melebihi apa yang boleh digunakan oleh tubuh dalam proses pertukaran. Walau bagaimanapun, jika kehilangan glukosa adalah sangat penting (100-200 g sehari), maka jumlah asid lemak yang digunakan menjadi sangat besar sehingga pembentukan badan ketone mula melebihi keupayaan tubuh untuk menggunakannya.
Keton terkumpul di dalam darah dan diekskresikan dalam air kencing. Penguraian acetoacetik dan b-hidroksibutrik asid dilakukan dalam bentuk senyawa mereka dengan kation; kehilangan natrium dan kalium berlaku, memburukkan kekurangan bahan aktif osmotik yang berkaitan dengan kehilangan glukosa, serta kecenderungan yang sedia ada untuk bertukar asidosis. Dalam haiwan seperti babi dan burung, badan yang dapat menggunakan secara berkesan walaupun sejumlah besar asid acetoacetic, pancreathectomy tidak menyebabkan ketoasidosis. Dalam kes ini, pecahan asid lemak tidak mencapai tahap yang berlebihan dan kencing manis tidak menjadi penyakit yang teruk seperti pada manusia dan anjing.
Oleh itu, ketoacidosis, yang merupakan gejala ciri kencing manis yang teruk, adalah akibat daripada pembentukan glukosa yang berlebihan dan kehilangan tubuhnya. Glycosuria, disebabkan oleh pengenalan floridzin, walaupun ia menyebabkan hipoglikemia, menyebabkan ketoasidosis, serta semasa berpuasa, di mana kepuasan keperluan tubuh disediakan oleh rizab lemak dan protein protein, yang merupakan sumber glukosa.
Dalam semua keadaan ini, peningkatan yang disebabkan oleh pemberian glukosa disebabkan oleh fakta bahawa ia menghalang neoplasma berlebihan glukosa dalam hati.
Jadual kandungan topik "Penyakit timus dan pankreas":
- Anatomi kelenjar timus.
Diabetes mellitus jenis 1 dan 2: pendekatan patofisiologi dan rawatan
Bab yang sama dari karya lain:
Abses encapsulated (abscessus) di rantau pusat
5. Patogenesis
Perkembangan abses di tapak implan mikroba bermula dengan penggabungan tisu dengan exudate serous atau serofibrinous, pengumpulan sejumlah besar unsur selular, terutamanya leukosit segmen. Dengan cara ini...
Kajian keberkesanan aktiviti profesional paramedik dalam pencegahan dan rawatan masalah hematologi dalam pediatrik
1.1.2 Patogenesis
Pautan utama dalam perkembangan penyakit adalah faktor-faktor yang merugikan menyebabkan perubahan (mutasi) dalam sel-sel hematopoietik.
Fisiologi patologi diabetes
Dalam kes ini, sel-sel bertindak balas dengan pertumbuhan yang tidak dapat dihalang...
Kegagalan dan kegagalan berbilang
3. Patogenesis
Pautan yang paling penting dalam patogenesis PON adalah gangguan peredaran mikro dan keadaan endothelium mikrob. Mereka tidak semestinya disebabkan, dan kadang-kadang tidak begitu banyak dengan penurunan prestasi jantung...
Punca dan kesan tekanan operasi
Patogenesis
Dari data mengenai etiologi tekanan operasi, ia mengikuti bahawa ia "dicetuskan" oleh kompleks reaksi neurohumoral...
2. Patogenesis
Peranan patogenetik utama dalam pembangunan obesiti biasa dimainkan oleh disfungsi korteks serebrum dan hipotalamus, dan pada pembentukan saraf tempat pertama di hipothalamus posterior...
Masalah pesakit dengan pyelonephritis akut
1.3 Pathogenesis
1) Pelanggaran urodinamik - kehadiran anomali saluran kencing, yang membawa kepada pengekalan kencing; 2) Bakteriuria, berkembang seperti dalam penyakit akut...
Dystrophies Muscular Progresif
3. Patogenesis
Terdapat beberapa hipotesis patogenesis degeneratif otot progresif. Sehingga kini, adalah jelas bahawa hubungan patogenetik yang penting adalah peningkatan kebolehtelapan membran sel-sel otot [SK Yevtushenko, IA Sadekov. 1994]...
Jangkitan protozoal sistem pernafasan (Pneumonia pneumonia)
4 Patogenesis
Patogenesis pneumosistosis ditentukan oleh sifat-sifat biologi patogen dan keadaan sistem kekebalan tuan rumah. Bentuk pneumocyst yang propagatif, yang belum diterangkan, memintas saluran pernafasan atas...
Pembangunan langkah-langkah terapeutik dan profilaksis untuk toksokariasis pada anjing
5. Patogenesis
Mengalir dari usus ke dalam sistem peredaran darah, pada masa penebalan kapilari pulmonari dan melalui lumen saluran pernafasan, larva toksik memecah integriti tisu dua kali...
Kanser rahang bawah
Patogenesis
Biasanya berkembang kerana penyebaran tumor dari membran mukus rongga mulut ke tulang. Selalunya, tumor membesar tulang dengan pendidikan lanjut pada permukaan ulser, di kawasan di mana gigi longgar...
Patogenesis
Penurunan semula epitelium mukosa menyebabkan kepada metaplasia, leukoplakia, dan kemudian kepada displasia teruk dan kanser. Tumor yang semakin besar menyempitkan lumen kerongkong. Dengan pereputan dan ulser, patensi esofagus dipulihkan...
3. Patogenesis
Asas arthritis rheumatoid adalah proses keradangan kronik dalam membran sinovial sendi, disebabkan oleh perkembangan tindak balas imun tempatan dengan pembentukan immunoglobulin agregat (terutamanya kelas IgG)...
Sindrom Penyakit Pernafasan di Newborns
3.4 Patogenesis
Surfaktan disintesis oleh alveolosit dan terdiri daripada lipid, terutamanya phospholipid, yang biasanya melambangkan alveoli.
Peranan surfaktan adalah untuk mengelakkan keruntuhan paru semasa pembuangan, tindakan bakterisida pada mikroorganisma...
Peranan kajian histologi dalam sirosis hati
1.2.3 Patogenesis
Titik utama dalam genetik sirosis adalah distrofi (hidropik, belon, lemak) dan nekrosis hepatosit, yang timbul daripada pengaruh pelbagai faktor. Kematian hepatosit membawa kepada pertumbuhan semula...
Peranan rawatan bukan farmakologi asma bronkial
1.1.3 Patogenesis
Patogenesis apa-apa bentuk asma bronkial terdiri dalam pembentukan hiperreaktiviti bronkial, yang ditunjukkan oleh kekejangan otot bronkial...