Prinsip moden farmakoterapi diabetes

Analisis

Pengarang: A.Yu.MAYOROV, Ph.D., Pusat Penyelidikan Endokrinologi Institut Negeri Akademi Sains Perubatan Rusia

Diagnosis dan klasifikasi

Diagnosis diabetes sepadan dengan tahap glukosa berpuasa di atas 7.0 mmol / l dalam plasma vena (6.1 - dalam keseluruhan darah kapilari) atau di atas 11.1 mmol / l 2 jam selepas pentadbiran 75 g glukosa, atau di atas 11.1 mmol / l dengan penentuan rawak. Diagnosis diabetes pada orang tanpa gejala tidak boleh dibuat berdasarkan nilai glukosa yang tidak dapat ditentukan sekali.

Pada masa ini, klasifikasi etiologi diabetes dan gangguan glisemik yang lain digunakan.

Jenis 1 (kerana pemusnahan sel-sel β, biasanya menyebabkan kekurangan insulin mutlak):

Jenis 2 (boleh didapati dari rintangan insulin yang berleluasa dengan kekurangan insulin relatif terhadap kelainan kecacatan rembesan insulin dengan atau tanpa rintangan insulin).

Jenis spesifik lain yang disebabkan oleh: kecacatan genetik menyebabkan fungsi β-sel terjejas; kecacatan genetik yang menyebabkan pelanggaran tindakan insulin; penyakit pankreas exocrine; endokrinopati; ejen farmakologi dan kimia; jangkitan; bentuk yang jarang berlaku daripada penyakit kencing manis imunologi; sindrom genetik lain, kadang kala digabungkan dengan diabetes.

Kekerapan diabetes

Lebih daripada 200 juta orang di dunia telah didiagnosis menderita diabetes. Di Rusia, prevalensi diabetes yang dicatatkan adalah kira-kira 1.5% daripada populasi (sementara, menurut pakar, kelaziman sebenarnya harus 3-4 kali lebih tinggi); di Eropah, kira-kira 5% penduduknya menghidap kencing manis. Pada masa yang sama, kelaziman diabetes meningkat dengan usia dan 10% pada orang yang berusia lebih 65 tahun. Menurut para pakar, jumlah pesakit diabetes akan dua kali ganda setiap 12-15 tahun, i.e. Anda boleh bercakap tentang wabak diabetes dalam populasi dewasa. Ini disebabkan oleh keunikan gaya hidup semasa penduduk (makanan berkalori tinggi, aktiviti fizikal yang rendah) dan perubahan sosioekonomi yang berterusan. Biasanya dalam struktur diabetes 90-95% adalah pesakit dengan diabetes jenis 2.

Varian autoimun diabetes jenis 1 sebelum ini dipanggil insulin-dependent, serta diabetes remaja. Ini adalah hasil pemusnahan autoimun sel-sel sel pankreas, yang biasanya menyebabkan kekurangan insulin mutlak.

Diabetes jenis 2 sebelum ini dipanggil diabetes insulin bebas, serta diabetes dewasa. Jenis diabetes 2 adalah berdasarkan kepada ketahanan insulin dan / atau ketidakcukupannya (relatif lebih kerap daripada mutlak). Sekurang-kurangnya pada permulaan penyakit, dan selalunya sepanjang hayat, pesakit tersebut tidak memerlukan terapi insulin untuk hidup (tetapi mungkin memerlukannya untuk kawalan yang baik).

Kebanyakan pesakit dengan diabetes jenis 2 adalah obes, akibatnya rintangan insulin berkembang. Rembesan insulin pada pesakit-pesakit ini tidak lengkap dan tidak boleh memberi pampasan terhadap rintangan insulin.

Prinsip umum farmakoterapi

Kencing manis jenis 1. Oleh sebab penyebab penyakit itu adalah kekurangan insulin mutlak, satu-satunya rawatan untuk diabetes jenis 1 ialah terapi penggantian insulin. Makanan dan senaman hanya perlu diambil kira oleh pesakit untuk memilih dos insulin yang betul. Pilihan rawatan yang paling rasional untuk diabetes jenis 1 adalah cara terapi insulin yang semakin intensif. Di bawah terapi insulin yang intensif ini bermakna cara berbilang suntikan insulin, meniru rembesan fisiologi insulin. Seperti yang diketahui, di bawah keadaan fisiologi, rembesan insulin basal berlaku secara berterusan dan kira-kira 1 unit insulin sejam. Untuk mengekalkan tahap glisemik dalam julat normal semasa makan, rembesan insulin tambahan yang penting diperlukan (kira-kira 1-2 unit insulin untuk setiap 10 g karbohidrat). Kinetik kompleks rembesan insulin boleh ditiru seperti berikut: sebelum setiap hidangan, pesakit menyuntik pelbagai dosis insulin tindakan pendek (ultrashort), dan insulinemia basal yang agak berterusan dikekalkan oleh insulin jangka panjang (meja).

Jadual Skim yang paling biasa digunakan untuk terapi insulin yang dipergiat.

Sebelum sarapan Sebelum makan malam Sebelum makan malam Sebelum tidur

ICD1 ICD ICD ISD

ICD + ISD2 ICD ICD + ISD -

ICD + ISD ICD ICD ISD

ICD + ISD ICD + ISD ICD ISD

ICD + ISD ICD ICD + ISD ISD

ICD ICD ICD IDD

ICD + IDD3 ICD ICD -

ICD ICD ICD + IDA -

1ICD - insulin bertindak pendek (atau analog insulin bertindak pendek).

2ID - insulin purata tempoh tindakan.

3DID adalah analog bukan penunjuk jangka panjang insulin.

Suntikan ICD tambahan boleh dimasukkan ke dalam rejimen ini, yang dibuat oleh pesakit semasa makan tanpa penjagaan atau glukemia tinggi. Sudah tentu, jenis terapi insulin ini menunjukkan bahawa pesakit beberapa kali setiap hari menentukan tahap glukosa darah (sebelum dan selepas makan) dan mengambil kira indikator apabila memilih dos insulin. Untuk terapi insulin yang semakin intensif untuk mencapai matlamat utama - pendekatan untuk normoglikemia, pesakit mesti dilatih dengan sewajarnya. Pada pandangan pertama, terapi insulin yang dipergiatkan seolah-olah membebankan bagi pesakit, tetapi terima kasih, "kualiti hidup" pesakit meningkat. Dengan pengenalan ICD sebelum makan, pesakit dilatih untuk memilih dos yang diperlukan untuknya, bergantung kepada jumlah karbohidrat yang dirancang untuk teknik ini (yang secara rawaknya boleh berubah) dan jumlah glukemia pada masa ini. Oleh itu, dos insulin diselaraskan secara individu. Idea tradisional mengenai pengiraan dosis insulin pada berat badan telah hampir hilang maknanya. Suntikan ICD konvensional dibuat dalam masa 20-30 minit. sebelum makan, analogi ICD pada tahap normal glikemia boleh diberikan segera sebelum makan.

Narkoba pilihan pada masa ini adalah kejuruteraan genetik yang sangat disucikan insulin manusia atau analog insulin manusia.

Kencing manis jenis 2. Prinsip utama rawatan kencing manis jenis 2 adalah berikut: diet, senaman, agen hipoglikemik (ubat oral dan / atau insulin), pendidikan pesakit, kawalan diri metabolisme. Pemakanan pesakit dengan diabetes jenis 2 harus ditujukan untuk mengoptimumkan berat badan (untuk 80-90% daripada pesakit yang berlebihan berat badan, mengurangkannya) dan mencegah hiperglikemia postprandial (selepas makan). Latihan fizikal dianggap sebagai kaedah penting dalam struktur rawatan kompleks diabetes jenis 2. Selain mempercepat penurunan berat badan, aktiviti fizikal itu sendiri meningkatkan sensitiviti insulin dan, sebagai akibatnya, petunjuk keadaan metabolisme karbohidrat.

Ejen hypoglycemic oral

Pelantikan ejen hypoglycemic oral adalah disyorkan jika pengurusan diet yang betul digabungkan dengan aktiviti fizikal tidak menyebabkan pampasan metabolisme karbohidrat. Sehingga kini, kelas ubat berikut digunakan dalam amalan klinikal:

Derivatif Sulfonylurea (PSM). Ubat-ubat ini tergolong dalam kumpulan rahsia, i.e. Tindakan mereka didasarkan pada keupayaan merangsang rembesan insulin oleh sel-sel β pankreas, terutamanya dengan kehadiran glukosa. Semua ubat dalam kumpulan ini mempunyai struktur yang sama secara umum, dan kesan farmakologi mereka adalah disebabkan oleh mekanisme tunggal. Tetapi beberapa perbezaan dalam struktur kimia membawa kepada hakikat bahawa setiap daripada mereka mempunyai keunikan tindakan sendiri, yang membolehkan mereka menggunakannya secara optimum dalam keadaan tertentu. Ubat sulfonylurea ditetapkan, bermula dengan dos minima, secara beransur-ansur (dengan selang 1-2 minggu) menilai kesannya dan meningkatkan dos yang diperlukan. Pada masa ini, PSM berikut digunakan di Rusia: Glibenclamide dalam bentuk mikronized (1.75; 3.5 mg) dan bukan berstruktur (5 mg) bentuk; Gliclazide (80 mg), termasuk pelepasan diubahsuai (30 mg), Glikvidon (30 mg), Glimepirid (1; 2; 3; 4; 6 mg).

Selalunya perlu diingat tentang risiko tindak balas hipoglikemik apabila menggunakan PSM dan memberi amaran kepada pesakit tentang keperluan untuk membawa karbohidrat mudah dicerna. Hipoglikemia lebih cenderung bukan kesan sampingan, tetapi kesan langsung PSM, tetapi menunjukkan pemilihan dos yang salah atau diet tidak normal. Kesan sampingan PSM perlu termasuk kenaikan berat badan, bagaimanapun, kesan ini dapat dikurangkan atau dicegah oleh diet yang betul.

Biguanides.

Persiapan kumpulan ini tidak mengubah rembesan insulin, namun, dengan kehadiran kedua, penggunaan glukosa periferi oleh tisu meningkat. Tetapi mekanisme utama tindakan biguanides adalah penurunan glukoneogenesis dan pengurangan dalam pengeluaran glukosa oleh hati, dan karenanya mereka mempunyai pengaruh yang lebih besar pada kadar glukosa puasa. Kesan biguanides pada paras glukosa darah boleh dinilai sebagai antihyperglycemic dan bukannya hypoglycemic. Pengembangan asidosis laktik dianggap sebagai kesan sampingan yang paling berbahaya bagi biguanides, tetapi kekerapan kejadian fenomena ini agak kecil. Risiko minimum dalam hal ini adalah metformin, persediaan yang sedang digunakan. Metformin adalah praktikal satu-satunya ubat hipoglikemik, rawatan yang boleh menyebabkan tidak meningkat, tetapi juga kepada penurunan berat badan pesakit. Dosis awal metformin biasanya 500-1000 mg. Dadah diambil dengan makanan. Jika perlu, seminggu dari permulaan terapi, dengan syarat tiada kesan sampingan, dos ubat dapat ditingkatkan hingga 1500-2000 mg. Selain daripada metformin di atas metabolisme karbohidrat, kesan positifnya terhadap metabolisme lipid perlu ditekankan, yang tidak kurang penting dalam diabetes jenis 2.

Meglitinides.

Ubat-ubatan ini merangsang rembesan insulin dengan mengikat tapak khusus mereka pada sel-sel pankreas. Mereka cepat diserap, permulaan tindakan bermula dalam 5-10 minit, yang membolehkan pesakit untuk mengambilnya sebelum makan. Kepekatan plasma puncak dicapai selepas 40 minit. - 1 jam, yang lebih baik mengawal tahap glukemia. Ubat-ubatan ini juga tidak aktif, jadi tahap insulin kembali ke tahap awal 3 jam selepas pengingesan, yang meniru rembesan biasa insulin semasa makan dan mengurangkan kemungkinan hipoglikemia di antara waktu makan. Ubat-ubatan ini membolehkan pesakit menjadi lebih fleksibel dalam mematuhi diet: setelah terlepas makan (contohnya, makan tengah hari), dia hanya perlu menolak mengambil ubat itu. Ubat-ubatan ini boleh berjaya digabungkan dengan metformin atau insulin berpanjangan pada waktu tidur. Pada masa ini, Repaglinide (0.5; 1; 2 mg) dan Nateglinide (120 mg) digunakan sebelum makanan utama.

Thiazolidinedione -

ubat thiazolidinedione telah memasuki amalan klinikal hanya dalam beberapa tahun kebelakangan ini. Seperti biguanides, mereka tidak merangsang rembesan insulin, tetapi meningkatkan sensitiviti tisu periferiinya. Sebatian sebatian ini bertindak sebagai agonis reseptor PPAR- nuklear dalam adiposa, otot, dan hati. Di samping mengurangkan glikemia, meningkatkan sensitiviti tisu untuk insulin memberi kesan positif kepada metabolisme lipid (tahap peningkatan lipoprotein berkepadatan tinggi, kandungan trigliserida berkurang). Mengingat bahawa ubat-ubatan ini bertindak dengan merangsang transkripsi gen, ia mengambil masa 2-3 bulan untuk mendapatkan kesan maksimum. Persiapan kelas ini boleh digunakan sebagai monoterapi, serta dalam kombinasi dengan secretagogues, insulin atau metformin. Persiapan yang digunakan hari ini, Pioglitazone (15; 30 mg) dan Rosiglitazone (4,8 mg), ditetapkan sekali sehari, tanpa menghiraukan makanan.

Inhibitor alpha-glukosidase adalah pseudo-tetrasakarida, yang, bersaing dengan di-, oligo- dan polysaccharides untuk mengikat tapak pada enzim pencernaan, melambatkan penyerapan karbohidrat di seluruh usus kecil. Mekanisme tindakan ini membawa kepada penurunan tahap hyperglycemia postprandial, iaitu. ubat-ubatan kumpulan ini antihyperglycemic, dan bukan hypoglycemic. Keberkesanan monoterapi dengan ubat-ubatan ini adalah rendah dan ditunjukkan terutamanya pada pesakit dengan diabetes jenis 2 yang baru didiagnosis. Kesan sampingan inhibitor alpha glucosidase tidak berbahaya, tetapi boleh menjadi sangat tidak menyenangkan untuk pesakit, sejak nyata pembentukan gas yang signifikan. Hipoglisemia semasa terapi dengan alpha-glucosidase inhibitors tidak berkembang. Walau bagaimanapun, perlu diperhatikan bahawa jika hypoglycemia telah dikembangkan atas sebab-sebab lain (overdosis PSM), maka penyerapan karbohidrat mulut yang diambil untuk pembetulannya melambatkan. Pesakit perlu dimaklumkan bahawa dalam keadaan ini mereka mesti mengambil dadah atau produk yang mengandungi glukosa tulen. Dari kumpulan ini, Acarbose (50; 100 mg) kini digunakan.

Ubat gabungan. Nampaknya logik mempunyai kesan terapeutik intensif seawal mungkin pada masa yang sama pada kedua-dua pautan patogenetik yang menyebabkan hiperglikemia. Terapi ini juga mewujudkan risiko yang lebih rendah kesan sampingan yang teruk daripada dos yang tinggi dalam satu ubat tunggal. Tetapi sebaliknya, terapi kombinasi boleh membawa kepada penurunan pematuhan pesakit mengenai rawatan. Dalam hubungan ini, gabungan siap sulfonylurea dan metformin, thiazolidinediones dan metformin kini digunakan.

Terapi insulin

Bilangan pesakit dengan diabetes jenis 2 yang memerlukan rawatan insulin telah meningkat dengan pesat, yang telah lama melebihi bilangan pesakit dengan diabetes jenis 1. Perlu diingat bahawa pemindahan pesakit dengan diabetes jenis 2 ke insulin sering dilakukan terlalu lewat, dan status metabolik normal tidak selalu dicapai, terutama dengan jangka masa panjang penyakit. Memandangkan heterogenitas diabetes jenis 2, ia boleh dikatakan bahawa dalam beberapa kes insulin harus diberikan dengan sangat awal, jika tidak sama sekali, dari awal penyakitnya. Mengambil kira pengetahuan terkini mengenai perkembangan komplikasi diabetes, penggunaan insulin harus dimulakan jika kaedah rawatan lain tidak membenarkan mengekalkan tahap kawalan glisemik yang mencukupi. Tanda mutlak untuk terapi insulin untuk diabetes jenis 2 adalah: kes ketoacidosis diabetes, keperluan untuk campur tangan pembedahan yang besar, penguraian metabolisme karbohidrat pada latar belakang jangkitan teruk dan penyakit akut lain (infarksi miokardium, peredaran serebral yang merosot), kehamilan. Dalam kes-kes ini, penggunaan insulin mungkin sementara, dan kembali ke rawatan dengan ubat hypoglycemic oral dan diet mungkin.

Tiada persediaan insulin yang akan digunakan secara eksklusif untuk diabetes jenis 2. Kadang-kadang hanya insulin jangka sederhana digunakan dalam bentuk satu atau dua suntikan per hari, serta analog non-puncak insulin jangka panjang dalam bentuk satu suntikan per hari. Dalam kes sedemikian, pendekatan yang paling menjanjikan adalah untuk mencuba kombinasi insulin dan agen hipoglikemik oral. Jika ini tidak mencukupi, tambah tindakan insulin pendek (ultrashort). Baru-baru ini, insulin campuran (dengan nisbah tetap insulin jangka pendek dan sederhana, paling kerap 30-70%), yang diberikan 2 kali sehari, paling sering digunakan. Akhir sekali, dalam beberapa kes, mod terapi insulin yang dipergiatkan mungkin ditunjukkan, sama seperti rawatan kencing manis jenis 1. Dosis tertentu juga sangat individu.

Kesimpulannya, saya ingin maklum bahawa pada masa ini, diabetologi domestik mempunyai senjata lengkap agen terapeutik untuk rawatan kencing manis, termasuk ubat-ubatan hypoglycemic oral dan insulin yang paling moden, serta pemantauan glukosa darah dan program latihan berstruktur untuk pesakit. Semua ini membolehkan untuk memastikan kawalan glisemik yang baik dan kualiti hidup pesakit yang tinggi.

Bab 17. Diabetes Diabetes

Diabetes mellitus (DM) adalah sekumpulan penyakit yang dicirikan oleh hiperglikemia kronik 1. Dasar patogenesis diabetes adalah kekurangan insulin dalam tubuh, yang boleh:

- mutlak - melanggar rembesan insulin;

◊ dengan penurunan jumlah reseptor insulin pada permukaan sel dan perkembangan toleransi sel terhadap tindakannya;

◊ dengan peningkatan sintesis glukosa dalam badan 2.

Epidemiologi diabetes

Diabetes adalah penyakit paling biasa pada kelenjar endokrin: pada tahun 2000, 151 juta pesakit diabetes jenis II didaftarkan di dunia. Bilangan pesakit dengan diabetes jenis I lebih kurang 4 kali ganda. Kebanyakan pesakit kencing manis juga mengalami beberapa penyakit, yang paling biasa adalah aterosklerosis, penyakit arteri koronari dan hipertensi. Kira-kira 25% pesakit diabetes perlu pentadbiran persediaan insulin yang berterusan.

Etiologi dan patogenesis diabetes mellitus

Insulin adalah hormon polipeptida yang terdiri daripada dua rantai asid amino. Sintesis insulin berlaku di sel-sel β daripada pankreas pulau Langerhans. Insulin yang disintesis berkumpul di dalam butiran rahsia sel-sel ini dalam bentuk kristal yang mengandungi zink.

1 Hyperglycemia - peningkatan kepekatan glukosa darah melebihi 6.1 mmol / l.

2 Sesetengah hormon (glucogon, adrenalin dan glucocorticoid) merangsang sintesis glukosa dalam badan dan / atau menghalang sintesis insulin.

Pelepasan insulin dari butiran rahsia ke dalam darah berlaku di bawah pengaruh pelbagai faktor 1, yang paling penting adalah peningkatan kepekatan glukosa dalam darah (peningkatan rembesan insulin diperhatikan selepas makan). Saluran kalium mengambil bahagian dalam proses pembebasan insulin dari sel-sel β di pulau-pulau kecil Langerhans, kebolehtelapan yang dikawal oleh ATP. Apabila kepekatan glukosa dalam darah bertambah, kemasukannya ke sel-sel β meningkat, yang membawa kepada peningkatan sintesis ATP dan penutupan saluran kalium. Proses ini menyebabkan depolarisasi membran sel dan peningkatan kemasukan ion-ion Ca + ke dalam sel, yang membawa kepada pembebasan insulin dari granul.

Metabolisme insulin. Dalam plasma, insulin tidak mempunyai protein pengangkut, masing-masing, separuh hayatnya tidak melebihi 5-7 minit. Metabolisme insulin sangat aktif dalam hati dan buah pinggang (pada wanita mengandung dalam plasenta). Dalam satu lulus melalui hati, sehingga 50% daripada insulin yang terkandung di dalamnya hilang dari plasma. Dua sistem enzim terlibat dalam metabolisme insulin: proteinase khusus insulin, yang terkandung dalam banyak tisu badan, tetapi terutamanya di hati dan buah pinggang; glutathione-insulin transhydrogenase.

Di permukaan sel, molekul insulin berinteraksi dengan reseptor insulin, iaitu kompleks glikoprotein yang terdiri daripada dua subunit (α dan β), yang disambungkan oleh jambatan disulfida. Α-Subunit terletak ekstraselular dan bertanggungjawab untuk komunikasi dengan molekul insulin, dan β-subunit untuk penukaran isyarat. Reseptor insulin sentiasa disintesis dan diuraikan, secara purata, jangka hayat reseptor pada permukaan membran adalah 7-12 jam, dan bilangan mereka pada permukaan sel tunggal mencapai 20 ribu.

Di sesetengah pesakit, diabetes berlaku dengan pembentukan antibodi yang mengganggu reseptor yang mengikat insulin, yang menyebabkan rintangan insulin. Kecacatan dalam struktur reseptor, ditentukan secara genetik, sangat jarang berlaku.

Kesan fisiologi insulin dalam badan

• Merangsang pengangkutan glukosa di seluruh membran sel melalui penyebaran cahaya. Kadar glukosa dalam sel otot dan lemak menentukan keamatannya

1 α-Adrenomimetiki (epinefrin) menghalang rembesan insulin walaupun di hadapan glukosa, β-adrenomimetiki mempunyai kesan yang bertentangan.

fosforilasi dan metabolisme selanjutnya. Kira-kira separuh daripada glukosa memasuki badan dibelanjakan untuk keperluan tenaga (glikolisis), dari 30 hingga 40% menjadi lemak, dan kira-kira 10% - dalam glikogen.

• Menurunkan kepekatan glukosa plasma.

• Merangsang sintesis protein dan menghalang kerosakan mereka - kesan anabolik.

• Merangsang pertumbuhan dan pembiakan sel.

Kekurangan insulin dalam kencing manis membawa terutamanya kepada pengurangan pengambilan glukosa oleh sel dan untuk hiperglikemia. Satu kepekatan glukosa yang tinggi dalam plasma darah diperhatikan tidak lama selepas makan (yang disebut sebagai hyperglycemia postprandial).

Biasanya, glomeruli buah pinggang tidak dapat disejukkan kepada glukosa, tetapi dengan peningkatan kepekatannya pada plasma di atas 9-10 mmol / l, ia mula aktif diekskresikan dalam air kencing (glycosuria). Ini seterusnya membawa peningkatan tekanan osmosis air kencing, memperlahankan reabsorpsi air dan elektrolit. Jumlah urin harian meningkat kepada 3-5 liter (dalam kes teruk - 7-8 liter) - poliuria berkembang, dan akibatnya - dehidrasi (hipohidrasi) badan (Rajah 17-1), yang disertai oleh dahaga yang kuat. Dalam ketiadaan insulin, pecahan berlebihan protein dan lemak berlaku, yang digunakan oleh sel sebagai sumber tenaga. Kerana ini, dalam satu tangan, tubuh kehilangan nitrogen (dalam bentuk urea) dan asid amino, dan sebaliknya, ia mengumpul produk lipolisis toksik - keton 1. Mereka sangat penting dalam patofisiologi diabetes: penguraian asid kuat (acetoacetic dan β-hydroxybutyric acid) membawa kepada kehilangan kation penampan, kekurangan rizab alkali dan ketoasidosis. Terutamanya sensitif terhadap perubahan tekanan osmotik darah dan parameter keseimbangan asid-asas tisu otak. Oleh itu, peningkatan ketoasidosis boleh mengakibatkan koma ketoacid, dan kemudian merosakkan kerosakan pada neuron dan kematian pesakit.

1 Acetyl-CoA, yang terbentuk di dalam hati semasa pengoksidaan asid lemak, kemudian ditukar kepada asid acetoasetik, yang ditukar menjadi asid β-hidroksibutrik dan decarboxylated ke aseton. Produk lipolisis boleh dikesan dalam darah dan air kencing pesakit (keton atau badan keton).

Rajah. 17-1. Patofisiologi insufisiensi insulin dalam badan

Diabetes menyebabkan beberapa komplikasi yang mungkin lebih teruk daripada penyakit mendasar, yang membawa kepada kecacatan dan kematian pesakit. Asas komplikasi yang paling merosakkan saluran darah semasa aterosklerosis dan glikosilasi protein (lampiran glukosa ke molekul protein).

Komplikasi utama diabetes

• Atherosclerosis (peningkatan kepekatan asid lemak bebas dalam darah), yang seterusnya, membawa kepada perkembangan komplikasi makrovaskular (aterosklerosis adalah punca kematian sebanyak 65% pesakit diabetes):

• Nefropati (kerosakan ginjal) dengan perkembangan CRF (berlaku pada 9-18% pesakit).

• Neuropati (terutamanya memberi kesan kepada saraf periferal).

• Retinopati (kerosakan retina yang menyebabkan buta) dan katarak (mengurangkan ketelusan kanta).

• Penurunan rintangan organisma kepada penyakit berjangkit.

• Kelainan Tropis (dengan pembentukan ulser tanpa penyembuhan). Secara berasingan, sindrom kaki diabetik dibezakan, yang mana dijangkiti jangkitan, ulser dan / atau pemusnahan tisu dalam yang berkaitan dengan gangguan neurologi (neuropati) dan penurunan aliran darah utama (angiopathy) dalam arteri pada kaki bawah. Sindrom kaki diabetes adalah komplikasi diabetes yang paling biasa.

Klasifikasi diabetes

Pada masa ini, terdapat dua bentuk klinikal utama.

Ciri-ciri perbandingan jenis diabetes ini ditunjukkan dalam Jadual. 17-1.

Jadual 17-1. Ciri-ciri perbandingan jenis utama diabetes

Akhir meja. 17-1

Kencing manis jenis I adalah sindrom polietiologi yang disebabkan oleh kekurangan mutlak insulin, yang mengakibatkan pelanggaran karbohidrat dan kemudian jenis metabolisme lain. Kencing manis jenis I berkembang akibat pemusnahan autoimun penghasil sel pankreas insulin (varian autoimun) atau secara spontan (varian idiopatik). Kencing manis jenis I adalah penyakit autoimun di mana antibodi spesifik merosakkan sel-sel β di pulau-pulau kecil Langerhans, secara beransur-ansur (lebih daripada beberapa tahun) yang membawa kepada kematian mereka yang lengkap. Diabetes jenis I biasanya berkembang pada usia muda dan memerlukan terapi penggantian insulin sepanjang hayat.

Diagnosis kencing manis jenis I hanya dibuat dengan penentuan mandat kepekatan glukosa plasma (glikemia), dan juga berdasarkan gambaran klinikal biasa (penurunan berat badan progresif, ketoacidosis progresif, kelemahan fizikal progresif) (Jadual 17-2).

Jadual 17-2. Kriteria makmal untuk diabetes mengikut kepekatan glukosa darah (mol / l)

Rawatan diabetes jenis I termasuk terapi diet, senaman, terapi insulin. Yang penting adalah latihan pesakit, kerana ia adalah pesakit yang menjadi pelaksana utama rekomendasi medis.

Diabetes jenis II adalah sindrom hyperglycemia, penyakit kronik yang disebabkan oleh ketahanan insulin dan kekurangan insulin relatif, atau oleh kecacatan rangsangan insulin dengan atau tanpa rintangan insulin. Diabetes jenis Tipe II mempunyai 80% kes diabetis. Kencing manis jenis II

biasanya menjadi sakit pada masa dewasa. Pesakit ini sering mempunyai kecenderungan genetik dan dicirikan oleh pemeliharaan (separa) sintesis insulin. Terapi penggantian insulin secara amnya tidak diperlukan bagi pesakit diabetes jenis II.

Terdapat jenis kencing manis lain: wanita hamil dengan diabetes, diabetes pada latar belakang penyakit Itsenko - Cushing 1 atau penggunaan jangka panjang glucocorticoids, serta pada pesakit luka teruk pankreas (pankreatitis akut dan kronik).

Kompleks gejala kencing manis

Tanda-tanda utama penyakit ini adalah keletihan, poliuria (peningkatan jumlah air kencing), polydipsia (dahaga, minum kerap) dan polyphagia (peningkatan nafsu makan). Di samping itu, manifestasi ciri kulit (gatal-gatal, terutamanya dalam perineum, bisul, carbuncles), penglihatan kabur, penurunan berat badan, kerengsaan.

Di dalam kencing manis, keadaan pampasan dan penyahmampatan dibezakan. Dalam kes yang terakhir, pesakit akan mengalami dehidrasi (kulit kering dan membran mukus), letih, dahaga meningkat dengan ketara. Pesakit dengan dekompensasi diabetes mempunyai risiko tinggi untuk mengembangkan koma ketoacid. Penyebab segera penguraian kencing manis boleh menjadi tekanan, penuaan fizikal yang berlebihan, pelanggaran berat diet, jangkitan, pemburukan penyakit yang berkaitan. Koma dalam kencing manis boleh berkembang dalam keadaan hyper dan hypoglycemic. Hypoglycemia adalah keadaan di mana kepekatan glukosa dalam darah adalah kurang daripada 3.5 mmol / l, yang disertai oleh pengaktifan hormon-hormon konkrit (terutamanya, pembebasan katekolamin oleh kelenjar adrenal). Koma hipoglikemik berkembang dengan cepat (dalam masa beberapa minit), ditunjukkan oleh kelemahan teruk, takikardia, peluh sejuk, kehilangan kesedaran. Dalam ketiadaan penjagaan kecemasan, koma hipoglikemik boleh mengakibatkan kematian pesakit. Negara hyperglycemic dicirikan oleh peningkatan lambat, beransur-ansur dalam gejala: dahaga, kelesuan, kelesuan hingga kehilangan kesedaran dan perkembangan koma hyperglycemic.

Sindrom dan penyakit disifatkan oleh peningkatan sintesis glukokortikoid di hadapan pesakit dengan tumor penghasil hormon.

Diagnosis dan kaedah pemeriksaan pesakit diabetes

Kehadiran diabetes boleh disyaki berdasarkan keluhan ciri (poliuria, polydipsia dan polyphagia).

Pada pemeriksaan, obesiti (diabetes jenis II) atau pengurangan berat badan (jenis I diabetes) dicatatkan, dan kulit kering sering dikesan. Dalam kes-kes yang lebih lanjut, mungkin ada gangguan tropika (ulser, gangren dari kaki bawah).

Walau bagaimanapun, ujian makmal diperlukan untuk mengesahkan diagnosis - menentukan kepekatan glukosa dalam darah dan air kencing. Kadang-kala, untuk mengesahkan diagnosis, perlu melakukan ujian beban glukosa.

Untuk diagnosis ketoacidosis menggunakan urinalisis untuk badan keton.

Kriteria untuk pesakit dengan diabetes dianggap peningkatan kepekatan glukosa darah puasa lebih dari 6.1 mmol / l.

Pendekatan klinikal dan farmakologi untuk rawatan kencing manis jenis I

Kesemua pesakit dengan diabetes jenis I ditunjukkan terapi penggantian insulin sepanjang hayat.

Rembesan insulin pada orang yang sihat tidak merata sepanjang hari. Tempoh berikut boleh dibezakan:

- rembesan basal (latar belakang) insulin, nilai yang tidak bergantung kepada pengambilan makanan dan kira-kira 1 U insulin setiap jam;

- semasa makan, rembesan insulin tambahan (dirangsang) berlaku - kira-kira 1-2 U insulin untuk setiap 10 g karbohidrat memasuki badan.

Dari berikut ini, terapi penggantian insulin harus meniru kinetik fisiologi kompleks rembesan insulin: sebelum makan, pesakit harus menerima insulin dengan jangka pendek tindakan, dan untuk mengekalkan kepekatan insulin yang diperlukan antara makanan dan pada waktu malam - ubat-ubatan lama yang perlahan ( 1 U / j) pelepasan bahan aktif.

Dos ubat yang diperlukan untuk merawat pesakit bergantung kepada kepekatan glukosa dalam darah, yang seterusnya, bergantung kepada beberapa faktor - sifat diet, aktiviti fizikal, kehadiran

levi predisposing kepada dekompensasi. Kepekatan insulin yang berlebihan adalah lebih berbahaya bagi pesakit daripada kegagalannya; ini disebabkan oleh fakta bahawa, dengan lebihan insulin, timbul keadaan hypoglycemic yang mengancam nyawa. Oleh itu, rawatan yang mencukupi dan selamat boleh diberikan hanya jika pesakit telah menerima latihan khas, yang sepatutnya termasuk aspek-aspek berikut:

- kebiasaan dengan peraturan pemakanan rasional dalam kencing manis (sekatan karbohidrat mudah dicerna);

- penilaian nilai tenaga makanan (untuk tujuan ini, gunakan jadual khas atau sistem "unit roti" 1);

- mempelajari teknik yang betul untuk mentadbir insulin;

- latihan dalam pencegahan komplikasi diabetes (penjagaan kaki, untuk mencegah perkembangan sindrom kaki diabetes);

- Kenali pesakit dengan simptom hipoglikemia dan kaedah penjagaan kecemasan dalam keadaan ini;

- mengarahkan pesakit tentang tahap aktiviti fizikal yang dibenarkan;

- mempelajari peraturan tingkah laku dalam situasi yang tidak standard (apa yang perlu dilakukan jika suntikan insulin lain tidak dijawab, apa yang perlu dilakukan dengan jangkitan pernafasan).

Rejimen terapi insulin yang paling biasa pada masa ini 2

• Sebelum sarapan - jangka panjang (12 jam) insulin + insulin bertindak pendek.

• Sebelum makan tengahari - insulin jangka pendek.

• Sebelum makan malam - insulin bertindak pendek.

• Untuk malam - insulin berpanjangan (12 jam) tindakan. Memantau keberkesanan rawatan dijalankan oleh pesakit.

(atau kakitangan perubatan, jika pesakit tidak dapat melakukannya sendiri) menggunakan instrumen mudah alih atau jalur ujian untuk menentukan kepekatan glukosa dalam darah.

1 Pada masa yang sama, nilai tenaga semua produk dianggarkan oleh bilangan unit roti dalam satu bahagian. Pesakit, bergantung kepada keterukan keadaan, adalah disyorkan untuk mengehadkan diet kepada beberapa unit roti, yang berdasarkannya dia boleh merancang dietnya.

2 Rejimen rawatan alternatif.

Keberkesanan rawatan ditunjukkan oleh pencapaian kepekatan glukosa:

- sebelum makan - 3.9-6.7 mmol / l;

- selepas makan 1, salah satu ubat hipoglikemik oral (PSSP) juga ditambah kepada rawatan.

• Strategi rawatan intensif. Dengan pendekatan ini, matlamat rawatan adalah untuk mencapai kepekatan sasaran glukosa dan lipid darah (Jadual 17-3). Ini dicapai dengan menggunakan satu PSSP, dan dalam kes ketidakcekapan - beberapa ubat atau gabungan PSSP dengan insulin. Syarat tambahan untuk rawatan intensif termasuk:

- pengoptimuman berat badan ke paras normal;

- diet rendah kalori dengan kandungan karbohidrat dan rendah lemak;

- kerap, pecahan (5-6 kali sehari);

- tahap aktiviti fizikal rasional. Kajian jangka multi-pusat yang dikendalikan jangka panjang (20 tahun), di mana 5,000 pesakit dengan diabetes jenis II dimasukkan, menentukan penurunan yang signifikan (sebanyak 21%) dalam risiko komplikasi diabetes apabila menggunakan taktik rawatan intensif.

1 Penurunan berat badan pada pesakit dengan diabetes jenis II dalam sesetengah keadaan membenarkan toleransi insulin dan menormalkan kepekatan glukosa darah.

Jadual 17-3. Objektif rawatan kencing manis jenis II

Tujuan PSSP ditunjukkan kepada pesakit yang diet bersama dengan penurunan berat badan dan senaman selama 3 bulan tidak memberikan pampasan untuk metabolisme karbohidrat. Pada masa ini, enam kumpulan farmakologi PSSP tersedia dengan mekanisme tindakan yang berbeza. Pilihan mereka sering menjadi masalah yang mesti diselesaikan oleh endokrinologi. Untuk rawatan kencing manis jenis II yang baru, nonsulfonyl-urea secretagens, seperti derivatif meglitinide (repaglinide), dianggap sebagai ubat pilihan pertama. Apabila merawat pesakit dengan sedikit hiperglisemia dan peningkatan berat badan, lebih baik untuk mengendalikan biguanides, dan dalam kes yang lebih teruk, derivatif sulfonylurea. Apabila dua PSSP digabungkan, preskripsi gabungan ubat dengan mekanisme tindakan yang berbeza dianggap rasional (lihat Bab 27, Jadual 27-4). Satu syarat tambahan untuk rawatan yang betul ialah pendidikan pesakit.

Insulin diresepkan kepada pesakit dengan diabetes jenis II hanya dengan penguraian:

- ketoasidosis dan koma;

- penyertaan kepada penyakit berjangkit;

- campur tangan pembedahan (dalam keadaan yang terdedah kepada perkembangan dekompensasi);

Dalam kes ini, preskripsi insulin adalah sementara dan kemudian pesakit kembali untuk menerima PSSP. Penunjuk relatif untuk menetapkan ubat insulin adalah ketidakberkesanan PSSP, intoleransi mereka, dan kencing manis jenis II yang baru didiagnosis dengan kadar hyperglycemia yang tinggi.

Kawalan keselamatan rawatan kencing manis

NLR utama dalam rawatan kencing manis adalah hipoglikemia (penurunan kepekatan glukosa *), yang, tidak seperti penggantungan zink-insulin, boleh dicampur dalam satu picagari dengan insulin bertindak pendek. Permulaan NPH * tindakan humulin (1.5-2 jam selepas suntikan) menyumbang kesan maksimum insulin larut, supaya pentadbiran kedua-dua ubat secara serentak tidak menyebabkan hiperglikemia tambahan. Insulin dengan tempoh tindakan perantaraan ditetapkan 2 kali sehari (kurang kerap - 1 kali sehari, pada waktu malam, atau 3 kali sehari). Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa tempoh sebenar tindakan ubat tersebut bergantung kepada dos mereka - dengan penggunaan dos yang rendah, kesannya lebih cepat daripada dengan dos yang tinggi. Semua insulin dengan tindakan pertengahan atau berpanjangan ditetapkan hanya subcutaneously.

NLR. Berlebihan insulin atau (lebih kerap) pelanggaran diet semasa rawatan insulin boleh membawa kepada perkembangan hipoglikemia atau koma hipoglikemik. Sesetengah pesakit boleh mengalami reaksi alahan untuk mengambil insulin. Di tempat suntikan hipodermik terdapat tapak lipodistrofi. NLR juga termasuk ketahanan insulin dengan pembentukan sindrom Samoji (hipoglikemia spontan dengan perkembangan hiperglikemia).

17.2. FARMAKOLOGI KLINIKAL PENYEDIAAN SULPHONYLMOLEVIN

Farmakodinamik. Persiapan Sulfonylurea mempunyai keupayaan untuk merangsang rembesan insulin oleh sel-sel β pankreas (tetapi hanya dalam kes apabila sel-sel telah mengekalkan keupayaan untuk menghasilkan insulin) - Jadual. 17-4. Harta ini disebabkan oleh interaksi mereka dengan reseptor tertentu di permukaan sel, yang, seperti reseptor insulin, menyebabkan penutupan saluran kalium dan depolarisasi membran sel. Dengan kehadiran glukosa, kesan merangsang derivatif sulfonylurea lebih ketara disebabkan oleh fakta bahawa ubat-ubatan ini menggunakan mekanisme pengaktifan β sel yang sama seperti glukosa. Perbezaan antara ubat-ubatan individu dalam kumpulan ini terutamanya berkaitan dengan farmakokinetik.

Jadual 17-4. Kumpulan ubat penurun glukosa oral

Akhir meja. 17-4

Berlaku dalam tempoh 1 tahun rawatan.

Dos derivatif sulfonylurea dipilih secara individu dengan titrasi (selang antara pelantikan dos titisan berikutnya hendaklah 1-2 minggu).

Farmakokinetik. Ubat sulfonylurea diserap dengan baik dari saluran pencernaan, dan perbezaan utama dalam farmakokinetik ubat-ubatan ini ditentukan oleh ciri penghapusan mereka (Jadual 17-5).

Jadual 17-5. Farmakokinetik derivatif sulfonylurea

NLR. NLR yang paling serius apabila mengambil ubat sulfonylurea dianggap sebagai hipoglikemia, yang berlaku dengan pemilihan dos yang tidak mencukupi atau kesilapan dalam diet. Tidak seperti hipoglikemia dengan rawatan insulin, hipoglikemia dengan ubat sulfonilurea yang berlebihan lebih lama.

kerana jangka masa panjang tindakan hipoglikemik ubat ini. Walaupun selepas pemulihan kepekatan glukosa darah biasa, hipoglikemia boleh berulang selama 12-72 jam seterusnya.

Dadah dalam kumpulan ini juga boleh menyebabkan sindrom dyspeptik (kehilangan selera makan, sakit perut, mual, muntah, cirit-birit), yang berkembang pada bulan pertama rawatan dan biasanya tidak memerlukan pemberhentian ubat. Reaksi alergi dianggap lebih serius oleh NLR, gangguan hematopoietik - pancytopenia 1, kerosakan toksik pada hati dan buah pinggang. Di samping itu, ubat-ubatan dalam kumpulan ini boleh menyebabkan peningkatan berat badan.

Interaksi ubat sulfonylurea: terdapat peningkatan dalam tindakan hipoglikemik apabila digabungkan dengan salisilat, butadion, ubat anti-tuberculosis, chloramphenicol, antibiotik tetracycline, penghambat MAO dan BAB. Melemahkan kesan hipoglikemik diperhatikan apabila menggabungkan PSSP dengan pil kontraseptif, chlorpromazine, simpatomimetika, glucocorticoid, hormon tiroid, dan persediaan yang mengandungi asid nikotinik.

Rintangan terhadap ubat sulfonylurea. Sekiranya tiada kesan penurunan glukosa pada persediaan sulfonylurea, walaupun mereka ditetapkan pada dos tertinggi, perlu menyatakan bahawa pesakit mempunyai rintangan utama, yang diamati pada 5% pesakit dengan diabetes jenis II. Sebagai peraturan, kehadiran rintangan utama bermaksud ketidakupayaan sel-sel β pankreas untuk melaksanakan fungsi mereka, dan pesakit-pesakit tersebut ditunjukkan untuk mentadbir insulin. Rintangan sekunder berkembang selepas beberapa tahun rawatan, setiap tahun fenomena ini berlaku dalam 5-10% pesakit. Penyebab rintangan sekunder biasanya juga berlaku dalam perkembangan penyakit ini, dan keadaan ini juga memerlukan pentadbiran insulin. Dalam kes-kes lain, ketidakstabilan ubat-ubatan ini boleh disebabkan oleh keterukan komorbiditi, dan biasanya selepas menjalani terapi insulin, sensitiviti sel-sel β ke sulfonylureas dipulihkan.

Glibenclamide (Manil *) adalah PSSP yang paling banyak digunakan di dunia. Terdapat dua bentuk ubat:

1 Pengurangan jumlah sel darah - anemia, leukopenia dan thrombocytopenia.

- biasa - 5 mg tablet dengan bioavailabiliti sehingga 70% dan separuh hayat 10-12 jam;

- mikro-terioni - tablet 1.75 dan 3.5 mg, dengan ketersediaan bio hampir 100%, dan separuh hayat beberapa kurang daripada 10 jam.

Dosis harian glibenclamide dalam bentuk biasa adalah antara 2.5 hingga 20 mg. Di Persekutuan Rusia, ia adalah biasa untuk menetapkan glibenclamide 3 kali sehari, tetapi kerana tempoh yang tinggi kesan ubat ini, tujuannya dianggap lebih optimum 1 atau 2 kali sehari (dalam kes kedua dos pagi adalah sama dengan dos malam atau nisbahnya ialah 2: 1). Ambil glibenclamide 30 minit sebelum makan.

Keberkesanan glibenclamide terionisasi adalah 50-75% daripada bentuk biasa apabila menggunakan dos yang sama. Glibenclamide mikro terionis mula aktif diserap dalam masa 5 minit selepas pengambilan, dan selang antara mengambil ubat dan makanan dapat dikurangkan. Kepekatan maksimum ubat dalam darah juga dicatatkan lebih awal, bertepatan dengan puncak glukemia postprandial. Tindakan glibenclamide ini berlangsung selama 24 jam, yang membolehkan anda merangsang rembesan insulin pada siang hari dan mengurangkan risiko hipoglikemia.

Glipizid - juga diwakili oleh dua bentuk dengan kinetik yang berbeza: bentuk tradisional dan retakan GITS 1 (glibenez retard *).

Ubat ini ditetapkan dalam dos 2.5 hingga 20 mg sehari, dibahagikan kepada dua dos. Glipisida dalam bentuk sistem terapeutik gastrointestinal diambil 1 kali sehari. Perbezaan bentuk ini terletak pada struktur tablet, teras yang terdiri daripada dua lapisan yang dikelilingi oleh membran semipermeable untuk air. Salah satu lapisan nukleus mengandungi dadah, yang lain - bahan neutral dengan aktiviti osmotik yang tinggi. Air, menembusi ke dalam bentuk perubatan, berkumpul di lapisan osmotik, yang, berkembang, secara beransur-ansur "memerah" bahan aktif keluar, melalui lubang terkecil di permukaan tablet, dibuat dengan laser. Ini memastikan pembebasan seragam dadah sepanjang hari dan mengurangkan risiko hipoglikemia. Ubat dalam bentuk retarda mula bertindak 2-3 jam selepas pentadbiran, maksimum dicapai selepas 6-12 jam. Keseimbangan

GITS - sistem terapeutik gastrointestinal.

Kepekatan dadah plasma dicapai pada hari ke-50 rawatan. Makan hampir tidak menjejaskan kinetik dan farmakodinamik ubat ini.

Gliclazide (diabeton MB *) agak lebih rendah daripada glibenclamide dari segi keberkesanannya, tetapi, bersama-sama dengan rangsangan sel-sel β-pankreas, mampu meningkatkan sifat peredaran mikro dan reologi darah. Ubat ini merangsang sebahagian besar rembesan insulin awal. Gliclazide diambil 2 kali sehari. Terdapat satu bentuk dengan sifat yang diubahsuai - diabeton MB *, yang mempunyai hampir 100% bioavailabiliti, diberikan 1 kali sehari (dos efektif untuk mengambil bentuk ubat ini adalah 2 kali kurang daripada rawatan dengan gliclazide konvensional).

Glimepirid (amaril *) berinteraksi dengan reseptor selain reseptor sulfonylurea, manakala pelepasan insulin apabila digunakan adalah 2.5-3 kali lebih cepat daripada dengan glibenclamide (mekanisme rangsangan sel-sel β dalam kedua-dua ubat adalah sama). Di samping itu, peningkatan rembesan insulin berlaku hanya selepas makan (di hadapan glukosa), supaya apabila glimepiride digunakan, hampir tidak ada hipoglikemia. Ubat ini dihasilkan dalam tablet 1, 2, 3, 4 dan 6 mg, yang mewujudkan kemudahan tambahan dalam aplikasi; Di samping itu, ia boleh ditadbir hanya sekali sehari.

Glykvidon hampir sepenuhnya (95%) berasal dari najis, yang membolehkan anda menggunakan ubat ini untuk CRF. Glikvidon - satu-satunya PSSP, yang boleh dirujuk kepada pesakit dengan nefropati diabetik yang teruk.

17.3. FARMACOLOGI KLINIKAL BIGUANIDS

Farmakodinamik. Biguanides digunakan untuk merawat kencing manis jenis II yang ringan atau sederhana pada pesakit dengan peningkatan berat badan. Mereka tidak menjejaskan pembebasan insulin, tetapi dengan kehadiran kedua mereka meningkatkan tahap penggunaan glukosa oleh tisu. Biguanides mengurangkan pengeluaran glukosa dari glikogen di hati dan melambatkan penyerapan karbohidrat dalam usus. Semua ini membolehkan kombinasi biguanides dengan persediaan sulfonylurea.

Biguanides mengurangkan lipogenesis dan kepekatan trigliserida dalam darah, tetapi meningkatkan lipolisis, kepekatan asid lemak bebas dan gliserol. (Penggunaan metformin pada pesakit dengan MS; lihat butiran di Bab 16.)

Farmakokinetik. Dadah dalam kumpulan ini berbeza dalam jangka pendek tindakan mereka, diekskresikan terutamanya oleh buah pinggang (Jadual 17-6).

Jadual 17-6. Farmakokinetik biguanides

Ketersediaan bio dari ubat yang paling sering digunakan kumpulan ini - metformin - adalah 50-60%. Dengan pelantikannya dalam dos yang melebihi 3 g, tiada peningkatan lagi kesan hipoglikemik. Metformin diambil serentak dengan makanan.

NLR. Biguanides meningkatkan glikolisis anaerobik, pengeluaran laktat dan piruvat dalam darah dan boleh menyebabkan asidosis laktat. Pada masa yang sama dengan pelanggaran penyerapan glukosa dalam usus kecil, mereka mengurangkan penyerapan asid amino, asid hempedu, air, vitamin B₁₂, asid folik. Tidak boleh diterima menggunakan biguanides pada pesakit yang mengambil fruktosa dalam diet, kerana kemungkinan asidosis laktat tinggi. Risiko paling rendah untuk membina asidosis laktat diperhatikan dengan penggunaan metformin.

Dalam rawatan dengan biguanides, photosensitization, loya, rasa metalik dalam mulut, dan muntah boleh muncul. Di samping itu, penggunaan ubat-ubatan ini boleh menyebabkan peningkatan aktiviti enzim hati (alkali fosfatase) dan perkembangan kolestasis. Walau bagaimanapun, fenomena ini hilang sendiri dalam tempoh 5-6 minggu selepas penarikan dadah. NLR juga termasuk leukopenia dan agranulositosis.

Interaksi. Salisilat dan ubat sulfonylurea memperlihatkan tindakan biguanides.

17.4. PHARMACOLOGI KLINIKAL GULA LULUS MENGURANGKAN PREPARASI FARMAKOLOGI LAIN

Kepada kumpulan ini kepunyaan OAD psevdotetrasaharidy (akarbo) yang kompetitif berinteraksi dengan enzim pencernaan (sucrase, maltase, dekstrazoy), memperlahankan proses penapaian dan sedutan di-, oligo- dan polisakarida, sekali gus mengurangkan tahap hiperglisemia setelah makan siang. Acarbose adalah paling berkesan pada pesakit dengan hyperglycemia postprandial terpencil dan kepekatan glukosa darah berpuasa normal.

NLR ubat-ubatan ini termasuk kembung dan cirit-birit (pengaktifan mikroflora usus terhadap latar belakang kandungan karbohidrat yang tinggi dalam jisim tahi).

Acarbose sahaja tidak menyebabkan hipoglikemia, tetapi boleh memotivasi kesan hipoglikemik PSSP lain.

(Mengenai penggunaan acarbose pada pesakit MS - lihat Bab 16.)

Pengawal selia glisemik prandial

Di pasaran Rusia, ubat-ubatan kumpulan ini diwakili oleh clayip clay (ubat lain kumpulan ini adalah nateglinide). Seperti derivatif sulfonylurea, ubat-ubatan ini merangsang rembesan insulin oleh sel-sel pancreatic β, tetapi menggunakan reseptor selain sulfonylurea untuk ini. Apabila rangsangan ini sel-sel mungkin hanya dalam kehadiran glukosa (kepekatan glukosa di> 5 mg / l) dan kecekapan repaglinide beberapa kali lebih tinggi daripada kecekapan sulfonylureas.

Repaglinide cepat diserap dari saluran gastrointestinal, permulaan tindakan dicatat dalam masa 5-10 minit selepas pengingesan, yang membolehkan menggabungkannya dengan makanan. Kepekatan plasma puncak dicapai selepas 40-60 minit dan tempoh tindakan tidak melebihi 3 jam. Oleh itu, parameter kinetik repaglinide berkesan mengawal hiperglisemia setelah makan siang, dengan risiko yang minimum keadaan hipoglisemik. Output repa

glinid 90% hempedu, yang membolehkan ubat itu ditetapkan kepada pesakit yang mengalami fungsi buah pinggang yang merosot.

Repaglinide diresepkan dalam dos 0.5 hingga 4 mg sebelum makan (2-4 kali sehari). Jika pesakit tidak akan makan, dos seterusnya perlu dibatalkan.

Tindakan thiazolidinediones (pioglitazone, rosiglitazone) adalah untuk meningkatkan kepekaan tisu kepada insulin. Walau bagaimanapun, tidak seperti biguanides, ubat jenis thiazolidinedione bertindak pada transkripsi gen yang bertanggungjawab untuk penghantaran kesan insulin dalam sel, dan oleh itu, mereka mengambil masa beberapa bulan untuk merealisasikan kesannya. Persiapan kumpulan ini tidak menyebabkan hipoglikemia, supaya mereka dapat digabungkan dengan insulin dan PSSP dengan selamat.

Pioglitazone ditetapkan 1 kali sehari, tanpa mengira makanan, semasa rawatan diperlukan untuk mengawal aktiviti enzim hati.

Vildagliptin - Dipeptidyl baru peptidase-4 inhibitor yang meningkatkan kawalan glisemik dengan membetulkan fungsi terjejas pankreas β-sel, dengan itu meningkatkan rembesan insulin dan mengurangkan rembesan glucagon. Ubat ini tidak bio-berubah dengan penyertaan cytochrome P-450, dan interaksi ubat dengan ubat-ubatan yang paling biasa ditetapkan juga tidak dikenal pasti.

Kencing manis jenis 2: diet dan rawatan

Diabetes jenis 2 - bentuk insulin yang bergantung kepada penyakit ini adalah punca yang - kehilangan sensitiviti sel-sel tisu pesakit kepada insulin yang dihasilkan oleh pankreas, serta peningkatan gula dalam darah.

Rintangan insulin badan terhadap insulin mempunyai dua tahap keterukan penyakit: mutlak (diabetes jenis 1) dan relatif (diabetes jenis 2).

Punca penyakit dan pesakit yang berisiko?

Menurut statistik, banyak pesakit dengan diabetes jenis 2 mempunyai berat badan berlebihan, dan ini adalah orang tua.

Hanya 8% pesakit yang mempunyai berat badan normal.

Sebagai peraturan, seseorang mendedahkan gabungan dua atau lebih faktor risiko untuk perkembangan penyakit.

Pertimbangkan faktor-faktor yang meningkatkan risiko memulakan debutnya:

Kecenderungan genetik. Di hadapan penyakit T2DM di salah satu ibu bapa, kebarangkalian warisan adalah 30%, dan jika kedua ibu bapa sakit, maka risiko meningkat hingga 60%. Warisan adalah kepekaan yang tinggi terhadap bahan yang meningkatkan pengeluaran insulin, yang dipanggil enkephalin.
Obesiti, kelebihan berat badan, penyalahgunaan produk berbahaya.
Luka trauma pada pankreas.
Pancreatitis, menyebabkan kerosakan pada sel beta.
Tekanan kerap, kemurungan.
Aktiviti fizikal yang tidak mencukupi, dominasi tisu adiposa ke atas otot.
Virus yang disebarkan (cacar air, maag, rubella, hepatitis) - mencetuskan perkembangan penyakit pada orang yang mempunyai kecenderungan keturunan.
Penyakit kronik.
Umur lebih tua (lebih 65 tahun).
Hipertensi dan peningkatan kepekatan trigliserida dalam darah akibat penyalahgunaan makanan berlemak.

Kaedah diagnostik

Bagi individu yang berada di bawah salah satu faktor risiko di atas, ujian makmal yang kompleks dijalankan, yang membolehkan untuk mengenal pasti penyakit itu pada masa yang tepat.
Jika anda berisiko, anda perlu mengambil ujian sekali setahun.

Jika kecurigaan diberikan ujian berikut:

penentuan kepekatan glukosa dalam darah kapilari;
toleransi glukosa - ujian untuk pengesanan awal penyakit;
hemoglobin di dalam darah.

Ujian darah untuk diabetes jenis 2 adalah positif jika:

tahap glukosa darah kapilari melebihi 6.1 mmol / l;
dalam kajian toleransi melalui 2 jam selepas pengambilan paras glukosa lebih daripada 11.1 mmol / l, glukosa pada kandungan dalam julat 7,8-11,1 mmol / l didiagnosis prediabetes, yang memerlukan pemeriksaan lanjut di bawah pengawasan ahli terapi;
dengan kandungan 5.7% hemoglobin gliserin, seseorang dianggap sihat, kepekatan lebih daripada 6.5% - diagnosis disahkan, nilai pertengahan - risiko yang tinggi untuk pembangunan.

Dalam hal ini suntikan diperlukan?

Dalam kes-kes yang teruk, bersama dengan ubat-ubatan, suntikan insulin ditetapkan. Oleh itu, bentuk penyakit ini boleh menjadi bergantung kepada insulin, yang menjadikan kehidupan lebih sukar.

Bergantung kepada bagaimana tubuh mampu mengimbangi gangguan metabolisme karbohidrat, terdapat tiga peringkat penyakit:

Boleh balik (pampasan).
Sebahagiannya boleh balik (subcompensator)
Metabolisme karbohidrat tidak terganggu - tahap decompensation.

Gejala

Terdapat banyak kes apabila penyakit dikesan secara kebetulan, semasa pemeriksaan rutin, ketika mengambil ujian darah untuk gula. Selalunya, gejala muncul pada orang yang berlebihan berat badan dan mereka yang telah menyeberangi sempadan berusia 40 tahun.

Tanda-tanda yang berkaitan:

jangkitan bakteria yang kerap disebabkan imuniti yang berkurangan;
anggota badan hilang kepekaan biasa;
luka penyembuhan yang tidak baik dan pembentukan erosif muncul pada kulit.

Rawatan

Adakah diabetes jenis 2 dirawat? Soalan ini diminta setiap pesakit yang sakit.
Taraf sedia ada untuk rawatan diabetes mellitus jenis 2 mempertimbangkan matlamat utama untuk mencapai matlamat berikut:

penghapusan gejala;
tahap gula dalam darah rendah;
kawalan metabolisme;
pencegahan pemisahan dan komplikasi;
memastikan taraf hidup yang tertinggi;

Untuk mencapai matlamat ini, anda boleh mengikuti cadangan diabetes jenis 2:

Dieting;
Aktiviti fizikal yang disyorkan;
Pemantauan pesakit bebas terhadap keadaan mereka;
Mengajar kemahiran hidup pesakit dengan diabetes.

Jika terapi diet tidak berkesan, maka terapi ubat tambahan akan ditetapkan.

Rawatan ubat diabetes jenis 2: ubat yang mengurangkan gula

Pharmacotherapy moden diabetes mellitus 2 menawarkan banyak ubat yang berbeza yang mengurangkan gula. Pelantikan ubat yang dijalankan, memberi tumpuan kepada parameter makmal dan keadaan umum pesakit. Pertimbangkan keterukan penyakit dan kehadiran komplikasi.

Kumpulan ubat yang diberikan kepada pesakit dengan diabetes jenis 2 untuk menurunkan tahap gula (glukosa) dalam darah:

1. Derivatif selulfonlurea - mempunyai kesan berganda: mereka mengurangkan sel imuniti insulin dan meningkatkan rembesannya.
Dalam sesetengah kes, secara mendadak boleh mengurangkan tahap gula dalam darah.
Rawatan ubat: glimeperid, chlorpropamid dan glibenclamide, dsb.

2. Biagunides. Meningkatkan kerentanan tisu otot, hati dan jaringan adiposa untuk insulin.
Berat dikurangkan, profil lipid dan kelikatan darah dinormalisasi.
Metformin diresepkan, tetapi ia menyebabkan kesan sampingan, gangguan perut dan gangguan usus, dan asidosis laktik.

3. Derivatif Thiazolidinone mengurangkan kadar glukosa, meningkatkan sensitiviti reseptor sel dan menormalkan profil lipid.
Rawatan ubat: rosiglitazone dan troglitazone.

4. Incretin meningkatkan fungsi sel beta pankreas dan rembesan insulin, menghalang pembebasan glukagon.
Rawatan dadah: glucagon-like peptide-1.

5. Inhibitor dipeptidil peptidiases 4 meningkatkan rembesan insulin yang bergantung kepada glukosa dengan meningkatkan kerentanan sel beta pankreas ke glukosa yang memasuki darah.
Rawatan ubat - vildagliptin dan sitagliptin.

6. Inhibitor Alpha-glucosidase mengganggu penyerapan karbohidrat dalam usus, mengurangkan kepekatan gula dan keperluan untuk suntikan.
Menetapkan Miglitol dan Acarbose.

Terapi gabungan melibatkan pelantikan 2 atau lebih ubat pada masa yang sama. Jenis ini memberi sedikit kesan sampingan daripada mengambil ubat tunggal dalam dos yang besar.

Kaedah moden rawatan kencing manis jenis 2

Rawatan moden terhadap diabetes jenis 2 melibatkan pakar perubatan yang mencapai matlamat berikut:

merangsang pengeluaran insulin;
mengurangkan rintangan insulin (rintangan) tisu;
mengurangkan kadar sintesis karbohidrat sebatian dan melambatkan proses penyerapannya melalui dinding usus;
Betulkan ketidakseimbangan pecahan lipid dalam aliran darah.

Pada mulanya, hanya 1 ubat digunakan. Selanjutnya menggabungkan penerimaan beberapa orang. Dengan perkembangan penyakit ini, keadaan pesakit yang lemah dan ketidakcekapan ubat sebelumnya, terapi insulin ditetapkan.

Terapi fisioterapi dan ozon

Terapi ozon menduduki tempat yang layak dalam penarafan rawatan, kerana penyertaan dan kesan positif ozon ke atas badan terbukti:

meningkatkan kebolehtelapan membran sel, yang meningkatkan aliran karbohidrat ke dalam tisu dan menghapuskan kekurangan tenaga, sambil mengurangkan pecahan protein;
mengaktifkan pertukaran glukosa dalam sel darah merah (erythrocytes), yang membolehkan untuk meningkatkan tepu tisu dengan oksigen;
menguatkan dinding vaskular;
Terutamanya berkesan dalam penyakit jantung iskemia dan aterosklerosis pada pesakit tua.

Tetapi, terdapat juga kelemahan dalam terapi ozon: ia dapat menekan imuniti pesakit, yang boleh mencetuskan perkembangan jangkitan kronik dan lesi kulit pustular.

Kursus rawatan adalah sehingga 14 prosedur yang melibatkan pentadbiran intravena saline, tertakluk kepada ozonation. Enema enemas juga digunakan.

Sebagai fisioterapi dalam diabetes gunakan ini:

elektroforesis;
terapi magnet;
akupunktur;
hidroterapi;
fisioterapi.

Bagaimana untuk merawat diabetes jenis 2 dengan pemakanan?

Rawatan rawatan untuk diabetes mellitus jenis 2 dengan diet adalah berdasarkan prinsip-prinsip berikut:

pengecualian daripada diet karbohidrat halus (jem, pencuci mulut dan madu);
pengambilan lemak harus memenuhi 35% keperluan harian;
mengira jumlah unit roti dan menyesuaikan diet anda dengan cadangan doktor.

Banyak pesakit mempunyai beberapa tahap kegemukan, dan oleh itu, pencapaian penurunan berat badan dapat dicapai dengan mengurangkan glukosa (glukosa), yang sering menghilangkan perlunya rawatan perubatan penyakit ini.

Terapi diet - bahagian utama rawatan. Kadar protein dalam diet perlu 20%, 30% lemak dan 50% karbohidrat. Adalah disyorkan untuk membahagikan pengambilan makanan sebanyak 5 atau 6 kali.

Serat dalam diet

Syarat mandatori diet terapeutik - kehadiran serat.
Kaya serat:

Kemasukan guar-guar, serat dan pektin dalam diet memberi hasil yang sangat baik. Dos yang disyorkan adalah 15 gram sehari.

Apakah unit roti?

Kepentingan praktikal unit roti terletak pada fakta bahawa ia boleh digunakan untuk menentukan dos suntikan untuk pentadbiran lisan. Lebih banyak unit roti yang digunakan, semakin besar dos yang diberikan untuk menormalkan tahap glukosa dalam badan.

Untuk pengiraan tepat XE, banyak jadual khas telah dikumpulkan mengandungi senarai bahan makanan yang dibenarkan untuk pesakit diabetes dan pematuhan mereka dengan unit yang ditentukan.

Anda boleh mengira tahap gula dengan tepat dengan tepat selepas memakan karbohidrat menggunakan formula ini:
1 XE = 1.5 atau 1.9 mmol / l sakh.

Pemulihan rakyat

Pemulihan rakyat boleh dianggap sebagai tambahan kepada terapi utama.

Yuran ubat herba disyorkan untuk menggantikan setiap 60 hari. Herba penyembuhan mencegah komplikasi dan menyumbang kepada peningkatan keseluruhan organisma.

Kesan yang ketara diperhatikan sebulan selepas pentadbiran sistematik.

Video berguna

Rawatan apa yang dianggap paling berkesan? Lihat video:

Matlamat terapi

Matlamat utama rawatan diabetes mellitus jenis 1 dan 2 adalah untuk mengekalkan kualiti hidup pesakit dan menormalkan metabolisme. Adalah penting untuk mencegah perkembangan komplikasi, untuk menyesuaikan seseorang ke kehidupan, dengan mengambil kira diagnosis kompleks ini. Rawatan yang tepat hanya menangguhkan akibat serius.